颈人工椎间盘置换术的临床应用初步报告

颈椎前路减压植骨融合术目前已广泛应用于颈椎病的治疗,是目前颈椎间盘突出症及颈椎病的最常用手术方式，经长期大量随访资料表明具有长期稳定确实的治疗效果,但Mayer等^[1]的研究发现椎间融合导致临近节段退行性改变,约3%患者需要再次手术。这种问题正在逐渐受到脊柱外科医生的关注和重视。人工颈椎间盘置换在维持了病变节段椎间盘活动度的同时,避免了邻近节段的非正常应力,而且近年来人工椎间盘的兴起成为国内外瞩目的焦点，海涌^[2]总体概括了国内外颈人工椎间盘置换术研究动态预示了其良好的发展前景，Brayn颈椎间盘假体置换术在治疗颈椎疾病已经取得良好的早期治疗效果。我院于2005年进行5例5个节段Brayn颈椎间盘假体置换,取得了较为满意的早期临床效果。

资料与方法

1临床资料

本组共5例患者5个颈椎节段，其中男性3例，女性2例，年龄在45~60岁，均为慢性发病，病程平均约5年，查体：以颈部脊髓受压表现为主，并排除运动神经元性疾病。本组术前均拍X线和MRI检查。X线示受累椎间隙高度均无明显丢失，颈动力侧位X线片显示颈椎稳定性好，颈MRI检查发现全部患者颈椎间盘退变突出，相应节段硬脊膜囊受压、脊髓受损改变。术前诊断为“颈椎病（脊髓型）”后，均在全身麻醉下行颈前路全人工椎间盘置换术。

2 手术材料

Brayn颈全人工椎间盘假体由美国Sofamor公司提供，包括上下两片钛金属板，中间的聚氨基甲酸乙酯的髓核。终板表面有微孔纯钛喷涂面有利于骨长入，中心髓核置于一密闭腔隙中，上下终板前方各有一个翼状金属延长部件。假体直径有8~14mm 5不同的规格，单个假体在冠状位，矢状位及水平位上可提供11^。活动度。

3手术方法

根据颈椎ＣＴ片,利用不同放大系数的模板确定植入假体的直径,经鼻或口腔气管插管全麻。患者取仰卧位,Ｃ型臂透视下务使颈椎序列(特别是目标间隙的上下椎体后缘)处于平直状态,颈前横弧形或斜形切口,扩大软组织松解范围,经扩大的颈前入路显露椎体前方。角度测量器、水平仪等辅助定位确定椎间隙基准线,安放和固定双轨通道。术中再次确定假体直径后,选择配套的磨头,精确打磨上下椎体终板,使其能严密配合植入物凸起的外表几何形态。拆除双轨通道同时置入前路牵开器,进行彻底的间隙减压,本组病例后纵韧带全部剪除。反复冲洗后植入假体。术后支具保护1～2周,没有常规给予非甾体抗炎药物预防异位骨化。

4观察项目

术后1～2周进行颈椎侧位过屈、过伸动力位摄片,观察即刻稳定性和置换节段的活动度，同时行动力位摄片测量置换节段的活动度、稳定性。术后行置换节段的ＣＴ或ＭＲＩ扫描,确认置换节段假体位置以及是否存在置换节段内的异位骨化现象。

结 果

术后即刻稳定性良好,位置居中,置换节段存在活动度，有三例病人术后出现短暂气管刺激症状，经雾化吸入均恢复正常,由于在此期间患者进行必要的颈托保护以及患者对疼痛的耐受力不同,故置换节段的活动度仅限于定性观察。本组患者术后症状均明显缓解,脊髓功能改善,置换节段前屈、后伸活动范围保持良好,未发现假体偏移或假体下沉。ＣＴ或ＭＲＩ扫描显示:在行人工颈椎间盘置换的假体上、下金属壳位于临近下、上终板骨的中央,未见假体周围的异位骨化现象。典型病例术前、术后影像学变化见图1～X。

讨 论

颈椎前路减压、融合是目前世界范围内应用最广泛的手术治疗方法,与传统的单纯后路开窗减压相比较治疗效果具有一定成势。单纯后路椎板切除效果不佳的原因尚不十分清楚,可能与术后颈椎节段间不稳、后凸增加有关,颈椎管成形术和颈椎椎板切除+侧块螺钉内固定的方法可以取得术后较少生理弯曲丢失和较好的治疗效果。但是,颈椎体间融合会减少颈椎的活动度,改变颈椎的负重力线,增加临近节段的负荷,加速临近节段的退变。Hilibrand等^[3]的研究发现颈前路减压融合后的患者中每年大约有2.9%～3.0%的患者由于临近节段的问题而需要处理,其中2/3的患者可能需要再次进行手术治疗。颈椎体间融合术的各种并发症以及较高的临近节段的发病率迫切需要一种新的技术出现,这种技术能够结合前路减压和椎体间关节成型的优点,即可以保持前路减压的良好效果,又可以保持颈椎正常的活动度。颈椎间盘假体的出现为颈椎病的处理提供了一种新的途径。假体初期的稳定主要依靠假体上下终板与椎体终板的紧密匹配结合颈椎关节、韧带及肌肉组织提供的静张力，长期的稳定性靠椎体终板的骨长入后假体终板与椎体终板骨融合。

目前患者选择主要参考西方国家的手术适应证^[4,5]。 Sekhon^[6]认为目前颈椎间盘假体置换的最佳适应证为:单节段、颈椎生理弯曲存在,节段位于Ｃ3～4、Ｃ4～5、Ｃ5～6的颈椎病患者,部分可术中明确定位和观察的C6~7也可。是否扩大颈人工椎间盘置换的适用范围存在广泛争议,还有待进一步的观察。但是公认的颈椎间盘假体置换的禁忌证就是骨质疏松^[7,8],因为椎间盘假体上下两侧的金属终板有陷入临近椎体的可能。一旦确定存在骨质疏松的危险因素,则需要进行骨密度测量,另外,如果存在明确的颈椎椎体间不稳,也不适宜施行人工颈椎间盘假体置换^[9]。本例患者术前严格检查遵循适应征术中严格细致操作避免了前路手术相关的和置入技术相关的并发症^[10]的发生，得到比较好的近期临床效果。但毕竟颈椎全人工椎间盘置换术尚存在假体实际机械寿命、晚期椎体间自然融合及假体周围骨化等一系列问题，加上假体费用昂贵，建议在选择应用Bryan颈椎全人工椎间盘假体置换术时应严格掌握手术适应征。

本组术后随访时间比较短,置换节段的活动范围的维持还需要长期的临床随访资料观察,最终鉴定颈椎间盘假体置换颈椎患者群中的治疗效果还需要多方面的科学的长期的临床研究。