耳手术须知

中耳手术术前、术后须知

大连大学附属中山医院耳鼻咽喉科 王志强

术前：

为什么做耳手术

1. 解决症状

由于慢性中耳炎、中耳胆酯瘤、其他良性或恶性肿瘤、外伤、先天发育异常等疾病所引起的耳慢性（反复发作）流脓、听力下降、鼓膜穿孔，以及面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。

2. 排除隐匿的病灶

因为疾病某些人没有上述任何临床表现，但做头部CT检查或MRI检查发现外耳道，中耳腔，侧颅底的良、恶性肿瘤、囊肿等。

3. 预防疾病进展引起的并发症

防止因为中耳炎和胆酯瘤等疾病进展而诱发面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。

术前身心准备

1. 对疾病有正确的认识，清楚手术的目的

以慢性化脓性中耳炎为例:手术的目的有三：A.清除病灶并解决中耳乳突结构隐患防止复发；B.防止病情进展导致听力进行性损害或出现面瘫、眩晕，脑脓肿、脑膜炎等颅内外并发症。C.修复鼓膜重建中耳传音结构，提高听力。但要具体问题具体分析，对已经破坏内耳出现感音神经性耳聋的患者，中耳手术不能提升听力。

对肿瘤而言则是通过手术有效治愈疾病或延长生存期。

2. 选择信任的手术专家

耳外科手术相对较难，从事耳外科的专家较少。选择信任的专家很重要，医患关系的基础是信任，信任是双边的，缺乏相互的信任，尽量不要进入手术程序。

3. 对手术有正确的预期

在门诊与手术医生交流清楚手术的目的、自己的预期和了解达成这些预期的成功机率。如果是择期手术，则不宜着急，建议多次、深入交流，切忌冲动手术。以化脓性中耳炎为例：手术的成功率（术后中耳不再化脓）在90%以上，但听力提高的满意率约为70%，术前一定要了解清楚。

4. 配合好术前检查

耳外科手术是相对较难的手术，故术前检查十分重要，基本的专科检查包括：听力学检查了解耳的功能状况，颞骨CT了解耳的骨破坏情况，查脑CT或头颅MRI了解肿瘤的性质、是否有颅内并发症等。

5. 经济准备

中国现代医学已发展到一定阶段，尽管与大多数国家相比，医疗费用还相对廉价，但设备、技术、病人对手术效果的要求已比肩发达国家水平，与医保的“低水平、广覆盖”设计矛盾明显，故手术中有一些项目（尤其是高质耗材）会是自费或半自费，对大多数公立医院而言，都会在手术效果、医保支付水平、患者支付能力、技术、手术应用的高质耗材间找一个平衡。以化脓性中耳炎为例，自费项目主要是人工听骨、填塞止血材料等，大约5000元左右，总住院费用大约在20000到30000元之间，故术前一定要了解清楚，并及时缴纳，否则会引起一些不必要的不愉快。

6. 微创手术

目前耳外科的主流技术还是耳显微外科，切口多在耳后，在手术显微镜下进行，一般从面部看不到瘢痕，不必担心。

了解可能出现的手术风险：

1. 术中、术后出血：

手术中主要是损伤乙状窦、颈静脉球、颈内动脉引起的大出血，如果医生没有特殊交代，则发生率不高，我本人千余例手术中尚未出现。如果病灶已有破坏大血管的可能，医生会有特殊交代，并制定相应的方案。术后出血主要是伤口渗血，多数依靠压迫止血即可。极少出现术后多日还有伤口渗血的情况。

2. 颅内并发症：

有脑脊液耳漏、颅内血肿、颅内感染等，我本人没有类似病例发生过，因为是在手术显微镜下操作，出现误损伤的可能性极小。但这些风险是存在的，脑脊液耳漏可能因为颅底骨质、硬脑膜被肿瘤或炎症破坏；血肿可能因为天盖的小血管缩回颅内所致，一般情况下，脑脊液耳漏术中即可修补，但颅内血肿需要神经外科协助处理，感染蔓延到颅内引起的脑膜炎，脑脓肿也需要神经外科协助处理。

3. 面瘫:

是比较严重的耳科的手术并发症，因为面神经在中耳穿行，生理情况下周围是有骨头保护的，两个原因易损伤：A.手术中需要磨除骨质处理干净面神经周围的气房，将面神经骨管轮廓化，造成误伤。这个比较少见；B. 面神经周围的骨质被炎症或肿瘤破坏了，造成面神经裸露，并与周围的病灶粘连，分离处理病灶的时候牵拉或划伤面神经，引起面瘫。对于经过良好颞骨训练的医生来说，在显微镜下操作，造成面神经中断发生永久性面瘫的几率不高，多数手术本身造成（例如：牵拉）的面瘫是可以恢复的。就我本人来讲，开展耳科手术至今，还没有手术致面瘫这样的病例。所以，面瘫并非常见。

4. 眩晕：

因为主管平衡的感觉器官——前庭是和内耳长在一起的，与中耳相邻，常见三个原因：A.如果前庭的骨性结构被炎症或肿瘤破坏了，手术刺激就可能引起眩晕。B.手术后中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。C.手术为了清理干净病灶而损伤了封闭前庭窗的镫骨足板或环韧带，中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。手术刺激引起的眩晕，一般数天内会缓解，手术引起的迷路炎则恢复时间较长，但很少发生。

5. 术后听力下降：

首先要明确一点，中耳手术的听力恢复满意率只有70%左右。关于术后听力的恢复问题：A.取决于病人术前耳朵听力到底是什么程度。因为有很多中耳炎的病人内耳（感音器官）已经破坏了，是一个混合性耳聋的患者，我们手术只能够解决传音障碍，只能保证术后的气导听力和骨导听力非常接近，而不可能超越耳蜗的感音水平，不可能把耳蜗的听力水平再往上提高；B.手术做得再成功，还要看患者的恢复，或者说局部愈合成什么样，因为鼓膜和中耳内壁之间的距离只有两个毫米，在愈合过程中可能粘连。也可能听骨链移位，造成术后听力不好。对个别的病人来说，他们认为听力稍微差一些，也可以接受，不流脓就行，则无需处理。对有的人来说，对听力还有要求，那么有粘连或者听骨链移位导致听力恢复不满意的，我们可以做翻修手术，这样也能提高这个这时候的听力水平。其实，在发达国家，很多中耳炎（胆酯瘤）手术都是分成两次做的，第一次清除病灶，半年后做第二次手术安装人工听骨，提高听力，这样成功率就会高一些。在中国，因为种种原因，都是两次手术并成一次，而且，我个人的经验需要做翻修手术的不到20%，所以做翻修手术并非过度的负担。C.在手术过程中是不可避免的听骨链扰动，一般不影响，但个别病例会引起高频听力下降，甚至全聋。D.合并突发性耳聋，这种情况极少见，正常人也会发生突发性耳聋，所以在手术群体中发生是可以理解的，多数与与患者的焦虑，紧张、疲劳相关。

6. 耳鸣：

耳鸣是一个比较麻烦的问题，在正常人中的发生率也是比较高的，在手术患者中总体发生率不高，但涉及到的因素很多，多数与患者的焦虑，紧张相关。中耳手术引起耳鸣的原因可能有以下几种：A.中耳手术常规填塞物包括明胶海绵等生物材料，这些材料是可以水化从咽鼓管排出或吸收的。但排出或吸收干净以前有人会感觉有耳鸣，通常是低频音，可能与填塞物中耳肌肉的刺激有关系，也可能是堵塞造成中耳传音功能下降引起的，当然由于人的耐受性不同，是否产生耳鸣也不一定。B.听骨链的扰动，在手术过程中扰动是听骨链不可避免的，但一般是不影响的，过度的扰动类似于外伤引起的听骨链过度运动，这种情况引起的损伤多数不会引起症状，少数会引起耳鸣，大多数同时伴有高频听力下降，这种耳鸣多数是高音的。这种情况早期可以使用营养神经和改善微循环的药物，后期需要声治疗。C. 患者本身在手术前就存在高频听力下降，这种情况根据目前的耳鸣产生机制来看是存在耳鸣的，只是已经代偿，患者自己并没有感觉到，手术本身对患者情绪的影响（焦虑、抑郁）都会是耳鸣的诱发因素，从而感觉到耳鸣，这种耳鸣不需要针对耳朵的药物。D.手术后恢复不良，有少数患者修补的鼓膜生长不良，穿孔仍然存在，或者鼓膜尽管完整，但是鼓膜与中耳鼓室内壁粘连，听骨链移位，听力没有改善，这些因素都是可能引起耳鸣的。对应的处理包括，有的需要再次手术，有的不适合再次手术。对于耳鸣的处理，主要还是针对性的解决没有解决的问题，同时结合耳鸣综合治疗。E.合并突发性耳聋，这种情况极少见，正常人也会发生突发性耳聋，所以在手术群体中发生是可以理解的，之所以罕见，是因为，突聋的发生率低，而且要刚好在手术期间发生，几率就更低了，多数与患者过度紧张相关，这种耳鸣不需要特殊处理，只要按照突聋来治疗就可以，后期如果恢复不良，还有残余听力的可以使用助听器改善听力，音乐治疗改善耳鸣，完全没有听力的需要人工耳蜗植入恢复听力和改善耳鸣。F.麻醉、药物的影响，某些药物也可以引起耳鸣。总之，耳鸣是一个极细微的人体感受，引发的原因极多，中耳手术可能诱发，但多数情况会在各种因素消除后好转，而且中耳炎本身引起的耳鸣多数也会随着手术的成功而减轻或消失。少数需要经过耳鸣的综合治疗来逐步改善。

7. 术后感染：

术后感染就是术区红肿化脓。一般来说中耳手术后，感染的几率不高，但一旦感染即可能导致手术失败，所以，我们常规都会在术后使用抗生素，术区里放引流。术后只要耳朵没有明显的疼痛，伤口没有明显的肿胀就没问题。

术后注意事项：

1.术后不能擤鼻子（避免中耳气压升高冲击造成人工听骨和重建鼓膜所用的移植筋膜移位）。术后软食，减少颞颌关节运动术后伤口保持干燥，避免感染。术后一般疼痛较轻，多数病人无需镇痛。术后防止感冒，避免经咽鼓管途径感染。

2.一般术后2天第一次换药，拔皮下引流条，3到5天可出院，术后7天拆线（第一次门诊复诊）。

3.因为手术中中耳腔和外耳道都要填塞可吸收材料以固定鼓膜，所以术后耳内有气过水声或耳闷是正常的，我们一般术后10到14天吸出外耳道液化的止血材料（第二次门诊复诊），所以术后耳内有血水样物是正常的。此后需使用抗生素滴耳液耳浴1-2周。

4.吸出外耳道液化的止血材料后一周复诊（第三次门诊复诊），我们做两项检查：一是耳内镜了解鼓膜成活情况、形态如何，外耳道有无粘连等；二是纯音听力了解听力的大致情况。5.术后3月复诊（第四次门诊复诊）因为此时中耳腔内液化的止血材料已基本排空，鼓膜变薄，听力也基本稳定，此时需查纯音听力了解听力的恢复情况；查CT了解乳突腔和中耳腔瘢痕形成情况，此时治疗基本结束，患者可以在半年或一年随诊一次。

6.术后三个月内，一般不乘坐飞机，因为中耳腔里边儿的填塞物需要三个月左右才能吸收、排空，因为气压的原因，坐飞机有可能引起鼓膜的位置改变，或者听骨的位置改变。

7．手术后三个月之内要持续的使用改善咽鼓管功能的药物，一般我们使用糠酸莫米松喷鼻、桉柠蒎口服。

8. 手术后三个月之内要避免剧烈的运动以免听骨移位。

9. 如果说两个耳朵都需要做手术，则两次手术的间隔时间一般要三到六个月。让先手术的耳朵听力和结构都稳定了，我们才能做另一侧，确保手术成功。