从误诊到确诊：十三年的运动障碍，是DMD？

上周诊断了一个病史描述为运动障碍的女孩子，颇有感触。

病史第一句话“四肢活动不利13年”，看到那么长的病史，看了看患儿的年龄，2004年出生，也就是今年16岁，从3岁开始就已经发现运动障碍，而正应该是孩子们开始跑跑跳跳的快乐年纪。

现病史是"无家族史，独走姿势不佳，稳定性欠佳，双下肢扭转，右上肢被动活动度受限，左肘关节被动伸直受限，左肩关节被动前屈、外展受限，右膝关节被动伸直受限，右踝关节被动背屈受限……"，能看到的检验指标异常主要是肌酸激酶增高，1368U/L，CK-MB轻度增高，49U/L，肌红蛋白增高，439ng/ml。此外还做了HLA-B27，串联质谱，抗核抗体，微量元素，心脏彩超等等检查……

患者到上海某三甲医院就诊后，不知临床医生是出于什么依据怀疑这个女孩子是假肥大性肌营养不良DMD（DMD一般只有男孩患病，女孩都是携带者），MLPA给孩子查了DMD基因的CNV。

结果是显而易见的，阴性结果，孩子的DMD基因的79个外显子全部正常。

没想到这位医生还是比较执着的，还是高度怀疑这个女孩儿是DMD，进一步加做了DMD基因79个基因的Sanger测序找单基因问题（DMD患者中只占小部分），我不清楚这家医院收费如何，但是这个检查的费用应该足以进行医学外显子的检查了。

结果我想也不用我说了，依旧是阴性的，可笑的是报告上报了一个9号外显子的错义突变，作为意义未明的变异报告给家长，这就让已经非常困扰的家长一头雾水，到底是不是DMD？还是罕见的女性DMD？

虽然不是神经内科的医生，但根据诊断的多个DMD患者来说，从临床症状上说，DMD患者应该有更高的CK，CK-MB，更严重、更特异性的疾病进展，而且更何况是个女孩。

因此不考虑DMD，而考虑为其他罕见神经肌肉遗传病，进行医学外显子测序后，分析发现女孩儿携带了一个新发的LMNA基因的已知明确致病性突变，导致Emery-Dreifuss肌营养不良（EDMD）。相对于大家较为熟悉的假肥大性肌营养不良DMD，EDMD起病可能更晚，疾病的进展也会较为缓慢，有更高的可能出现关节受限，完全符合患者的情况，女性也可发病。

13年的运动障碍终于诊断。

因此考虑做基因检测前的遗传咨询相当重要，是否需要做基因检查？做什么检查？检查的结果有没有意义？诊断是否明确？都会影响到孩子的诊断、治疗和预后。