肩关节镜下Anchor suture结合Orthocord线缝合修复肩袖损伤的疗效

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科武汉430022

王洪，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科武汉430022

Email:wanghwh@126.com

摘要

目的探讨全关节镜技术治疗肩袖损伤的手术方法及其临床疗效。方法本组13例肩袖损伤患者均在关节镜辅助下，采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤的肩袖，通过临床随访，采用美国肩肘外科医师(ASES)评分进行肩关节功能评估，观察其疗效。结果本组13例病例均获得随访，随访时间12~24个月，平均16.5个月。根据ASES评分标准进行评分，术后一年患者肩关节功能评分由术前的47.7±3.7分提升到87.8±1.1分，手术优良率为84.8%。结论全关节镜技术能够有效地修复重建肩袖，恢复肩关节功能，获得满意的临床疗效，是当前治疗肩袖损伤的较好地治疗方法。

关键词：关节镜；肩关节；肩袖损伤；修复缝合锚钉

TherapeuticeffectofArthroscopeintreatingrotatorcuffinjuryusinganchorsutureandOrthocordsuture

Wanghong

ObjectiveToexplorethesurguicaltechniqueandclinicaleffectofArthroscopeintreatingrotatorcuffinjury.Methods13casesofrotatorcuffinjuryaswereincludedinthestudy.AllthepatientsweretreatedwithanchorsutureandOrthocordsutureunderArthroscope．Inpreoperativeandfinalfollow-up，shoulderandelbowscoreMedicalAssociation(ASEs)wasusedforfunctiona1evaluationResultsAllthepatientswerefollowedup.Theaveragefollow-upwas16.5months,rangefrom12to24months.AccordingtotheASESrating,thepostoperativescoreatoneyearfollow-upwasimprovedto87.8±1.1from47.7±3.7(basalline,preoperative)．TheexcellentandgoodrateofASESscorewas84.8％.ConclusionsTheendoscopicsurgicaltechniqueisagoodmethodforthetreatmentofrotatorcuffinjury,whichcouldreconstructrotatorcuff,restoreshoulderjointfunction,andobtainasatisfactoryclinicalcurativeeffect.

Keyword:arthroscope;shoulderjoint;rotatorcuffinjury;repair，anchorsuture

引言

近年来，随着影像学技术和关节镜技术的飞速发展，关节镜下治疗肩部疾患的报道越来越多；目前，肩关节镜手术包括肩峰下减压成型和肩袖修复术；肩关节病灶清除和小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术等。肩袖损伤常见于中老年患者，约占肩关节各种相关病变的16．9％～40.3％[1]，可引起肩关节疼痛和严重的关节功能障碍，严重影响患者的生活质量。如何治疗肩袖损伤并重建肩关节功能，是临床医师面临的一个重要问题。随着临床医师对肩袖损伤的诊断和治疗认识的不断加深，其治疗方法也得以不断的革新，目前国内外采用关节镜技术治疗肩袖损伤的报道越来越多。我们于2009年至2011年对13例肩袖损伤患者行关节镜下采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤肩袖，手术疗效满意，现汇报如下：

1.资料与方法

1.1一般资料本组男5例，女8例；年龄23~61岁，平均年龄42.3岁；左肩6例，右肩7例。术前病程为3个月至5年，平均28个月。8例患者无外伤史，5例患者有外伤史。患者术前的主要症状为肩关节疼痛、活动受限、抬举困难，疼痛弧（+）。术前均经正规保守治疗无效果。术前常规行X线、CT和MRI检查。X线检查提示A-H间隙距离变小，小于1.0cm9例，小于0.5cm4例；CT提示肱骨大结节骨赘形成10例；MRI检查均提示肩袖损伤、关节腔积液。

1.2肩袖损伤关节镜下分型

关节镜下，基于撕裂的形状和边缘的活动性，肩袖撕裂可分为四种类型：（1）新月形撕裂；（2）“U”形撕裂：是向内侧回缩的较大的撕裂，撕裂的顶点在关节盂水平；（3）“L”形撕裂：有沿着肩袖纤维方向的长轴裂缘和止点方向的横轴裂缘；（4）巨大的、回缩的、不能移动的撕裂：又可分为两种亚型：新月形和“L”形，前者往往撕裂范围更广，修补难度更大，需要间隙分离技术来获得撕裂缘的活动度。

1.3手术方法

本组病例均采用全麻，侧卧位或沙滩椅位。术前用记号笔标记出骨性标志（肩峰、喙突和锁骨），确定肩关节镜穿刺点（图1）。关节腔灌洗液位等渗生理盐水，每3L加入10、L肾上腺素2mg，维持术中灌注。

图1.手术体位、肩关节骨性标志体表标记及手术穿刺点

建立关节通道及探查：从肩关节后方“软点”(肩峰后外侧角向下2cm向内2cm)置入关节镜，首先顺行检查盂肱关节，盂唇及关节囊、肱二头肌腱等有无损伤；然后将关节镜置入肩峰下间隙，暴露肩峰下表面肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖损伤情况。本组病例肩袖损伤分型：新月形撕裂8例，“U”形撕裂2例，“L”形撕裂3例。

本组病例均为II型肩峰，均行肩峰成形术。将关节镜置入肩峰下间隙，用刨刀刨除增生的滑囊、滑膜组织；再以磨钻去除肩峰前外侧增生的骨质；用等离子电刀烧灼止血，行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。然后，根据肩袖损伤的类型，选择不同的修补方法以锚钉固定。确定肩袖足印并新鲜化，垂直足印的方向拧入Anchor锚钉，用锚钉尾端的缝线结合Orthocord线和PDS线编织缝合，修复损伤的肩袖（图2）。术毕置引流管1根，术后常规肩关节支具固定制动；术后12~14d伤口拆线。

图2.手术过程示意图：a.肩峰下成形，b.肩袖footprint新鲜化，c.置Anchor钉，d-f.肩袖缝合。

1.4术后康复功能锻炼

术后第一天可立即开展患肢被动旋转活动。要最大限度的减小锻炼对修复部分的压力，术后6周内不能进行患肢高举过头的动作。6周后，去除悬吊带固定，开始患肢被动伸展过头活动，于仰卧位进行屈曲伸展，也可在坐位时利用绳子和滑轮配合。同时还可以开始进行内旋伸展运动。术后12周开始肌力训练，包括肩袖，三角肌，肱二头肌以及稳定肩胛的相关肌群。在患肢力量允许的情况下可以开始主动活动。但是在术后6个月内，不可以开展需要肩关节角加速度的运动，比如患肢高举过头的运动（网球，棒球，高尔夫球等）。

1.5手术疗效评估

采用美国肩肘外科医师(Americanshoulderandelbowsurgeons，ASES)评分[2]进行肩关节功能评估。ASES包括自我评估和临床医生检查评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(visualanaloguescale，VAS)及不稳定评分，共20分。临床医生检查评估包括：活动(20分)、肌力(20分)、运动范围(20分)体征(20分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。本研究中，我们分别在术前和术后1年时对患侧肩关节功能进行评价；根据ASES评分结果，将90～100分定为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差，计算优良率。

结果

本组13例病例均获得随访，随访时间12~24个月，平均16.5个月。根据ASES评分标准进行评分，术后一年患者肩关节功能评分由术前的47.7±3.7分提升到87.8±1.1分，，手术前后关节功能评分有显著性差异，P<0.05；本组患者治疗后综合得分评估：优6例，良5例，中1例，差1例，优良率为84.8%。附典型病例（图3）

图3典型病例。关节镜下anchor钉修复肩袖损伤。a.术前MRI示肌腱部不连续，局部断裂；b.术中镜下所见肩袖撕裂；c.术中置入anchor钉修复肩袖；d.术毕肩关节支具制动；e-f.术后肩关节正侧X线示锚钉置入位置，肩关节结构恢复正常。

讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱在肱骨头解剖颈处所形成的袖套样结构，是支持和稳定肩关节的重要结构。盂肱关节面较平而浅，肱骨头球状关节面是盂肱关节面的3倍，这就决定了盂肱关节具有很大的活动度，而关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱，肩袖是稳定盂肱关节的主要结构。肩袖另一个作用就是维持一个所谓的密闭关节腔，有助于保持滑液营养关节软骨和预防继发性骨关节炎[3]。肩袖撕裂损伤是肩部功能障碍的主要原因，其病因主要有两种学说：退变和外伤学说以及肩峰撞击学说。肩袖损伤的治疗对肩关节功能的回复影响很大；近年来，肩袖损伤越来越引起临床医生和患者的重视。正确诊断，及时处理，术后系统的康复锻炼是取得满意疗效的基本条件；反之，未尽早得到合理有效的治疗，最终会导致肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废[4]。

早期诊断是保证治疗效果的基础和前提。由于肩袖损伤的复杂性，给临床诊断肩袖损伤带来一定困难。肩袖损伤的诊断主要依靠患者的症状、体征及影像学检查。主要的症状为疼痛，一般为间歇性，夜间疼痛明显；疼痛区域分布在肩峰前外侧及三角肌区。主要体征为肩峰前下方和大结节之间的间隙压痛，疼痛弧征阳性和撞击试验阳性率较高。影像学检查包括肩关节正侧为X线片、肩关节CT和MRI。正常肩峰-肱骨头（A-H）间距的范围是1-1.5cm，＜1cm为狭窄，＜0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。CT检查不仅能够清晰显示骨性盂唇撕裂及肩袖钙化，而且能够显示肌肉萎缩和脂肪浸润的程度。MRI具有无创、软组织分辨率高、可以清晰显示冈上肌腱形态、肩关节韧带损伤、盂唇损伤、滑膜炎症等，是评估肩袖损伤最重要的检查手段。此外，MRI对脂肪浸润和肌肉萎缩程度定量测量和评估也更为准确。关节镜检查时一种有创性检查，被认为是目前诊断肩袖损伤的“金标准”，主要用于复杂性肩袖损伤的诊断，但是不作为常规检查[5]。

目前的治疗方法包括保守治疗、手术治疗。保守治疗适用于肩袖部分损伤、年龄较大的无症状巨大肩袖撕裂。包括休息、肩关节支具外固定制动、药物治疗以及理疗等。对于疼痛剧烈患者，可行肩峰下间隙封闭治疗，疼痛缓解后做被动功能锻炼。对于年龄较大、无症状巨大肩袖撕裂是保守治疗还是手术治疗，目前仍有一定的争议性。Lehman等[6]发现无症状的肩袖损伤，其撕裂程度随时间推移无明显变化，这可能是因为无症状患者的损伤肩袖在运动时仍能保值力矩的平衡，因此提出了“有功能的肩袖损伤”的概念。Liem等[7]也认为，对于1或2级关节面侧的部分肩袖撕裂，可以不作肩袖修补，仍能获得95%的优良率，几乎不会发展至全层撕裂。一般认为，若经3个月左右保守治疗，症状无明显缓解，可考虑手术治疗。

肩袖损伤手术治疗的目的：1）阻断疾病发展的过程、解除疼痛、改善关节功能；2），扩大间隙、去除撞击因素；3）重建肩袖的力学平衡，使其可维持肩关节的稳定；4）有效固定肌腱断端，为肌腱止点处的生物学愈合创造理想环境[8-10]。肩袖损伤的手术治疗历经切开重建、关节镜下辅助小切口切开重建以及全关节镜下重建的过程。对于大的和巨大的肩袖撕裂，由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化，是开放手术的适应症；但开放手术由于关节腔内病变无法明确、创伤较大、术中损伤三角肌起点，术后肩关节僵硬发生率高等缺点，需严格掌握其手术适应症，谨慎行开放手术。与传统切开手术比较，关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤优势明显，患者痛苦较小，术后肢体功能更好；但小切口显露有限，不利于全面检查和手术操作，且容易造成三角肌损伤；与全肩关节镜手术治疗肩袖损伤相比，术后疼痛较明显，但两种治疗方法在肩关节活动范围、肩关节功能评分、病人满意度及术后并发症方面，疗效基本相同[11]。

全关节镜治疗肩袖损伤因其“康复更快、疼痛更轻微、更少的皮肤软组织损伤及能够同时治疗关节内损伤”等优势而倍受推崇[12]。而且关节镜手术具有诊断和治疗双重作用，在发现问题的同时解决问题。同时，肩关节镜手术由于对肩关节周围组织干涉少，尤其不需要切开三角肌，患者可以在手术后早期进行功能锻炼，有利于患者的康复。治疗时应根据患者年龄、撕裂肩袖退变程度、是否伴有其他肩部疾病及对生活质量的要求进行综合考虑[13]。目前，关节镜手术已成为治疗肩袖损伤的首选，缝合方式包括单排缝合、双排缝合。单排或双排修复肩袖损伤，何种术式更好，目前还存在争议。与单排修复相比，双排固定技术不仅增加了固定强度，同时使肩袖肌腱断端与肱骨大结节的接触面积大大增加，更有利于腱骨愈合，双排固定术后的肩袖再撕裂率更低[14,15]；但双排固定修复需要更多的内植物并花费更长的手术时间，且没有进一步的临床研究证据支持双排固定技术可获得更高的组织愈合率和更佳的关节功能恢复，使双排固定技术的优势更多停留在理论上[16]。李众利等[17]认为双排固定技术短期疗效令人满意，但增加了更多的内植物和手术困难，其长期疗效有待于进一步临床观察；对单、双排固定的确定性比较还需多中心、大样本的临床随机对照观察。

本组13例肩袖损伤病例我们均采用关节镜下单排缝合，术中采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤肩袖，所有病例辅助行肩峰下减压术和肩峰成形术，术后一年随访证实肩关节镜下单排缝合技术能够有效治疗肩袖损伤并恢复肩关节功能。肩袖损伤术后效果与肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性情况密切相关，肩袖撕裂越小，术后疗效越好。对于小的和中度的肩袖撕裂，关节镜手术治疗效果较好，手术后疼痛明显缓解，肩关节功能恢复满意。此外，术中应注意控制肩峰下减压的程度，减压是否到位直接影响术后手术效果；不能单纯把肩关节修复起来，同时还做肩峰下成形、减压，因为很多患者的症状都与肩峰下撞击有关；只有这样才能达到一个很好的治疗效果。此外，肩关节镜术后康复也非常重要。因为肩袖退变，其附着点血供不是很丰富，容易出现不愈合，不愈合又可能出现再撕裂，因此，临床康复早期（术后一个半月内），我们不做肩关节上举，一个半月后软组织修复后我们可以做肩关节上举活动；术后正确的康复功能锻炼是获得良好手术效果的重要保证。

微创技术是当今外科手术发展的主流方向，肩袖撕裂的修补术正逐渐由开放手术转向关节镜下微创手术；随着新技术、新器械和新理论的提出和应用，全关节镜技术修复肩袖损伤手术技术也日臻成熟，因其创伤小、疼痛轻、恢复快、术后功能好、易于被患者接受等优点，已经被国内外关节外科医生所推崇。随着锚定缝合技术的改进以及关节镜技术的不断发展，关节镜用于肩袖撕裂的修复已经进入了一个新的时代。但是,全关节镜下治疗肩袖损伤手术操作难度较高，关节镜医生需要积累大量临床经验才能胜任该手术操作，学习曲线长，不利于在基层临床推广应用，应量力而行。