低枸橼酸尿症与泌尿系结石的联系及治疗对策

被人忽略的低枸橼酸尿症

正常人每日尿液分泌500毫克左右的枸橼酸盐，以保持尿酸在尿液中的溶解状态。

当测定24h尿枸橼酸排泄量小于320mg时称为低枸橼酸尿症。

此时，尿酸就可能析出结晶，这些结晶继续增大、容易附生其他无机盐如磷酸盐、草酸盐、胱氨酸盐等成分，逐渐形成各种类型的泌尿系结石如尿酸盐结石、磷酸盐结石、草酸结石等，低枸橼酸盐尿症是泌尿系结石的重要原因。

为什么会形成低枸橼酸盐尿症呢

一、最常见的原因是酸碱平衡紊乱和水电平衡失衡

1.各种类型肾小管酸中毒（I型、II型、III型和IV型都可引起低枸橼酸盐尿症，尤其以I型（远端型）严重）；

2.各种原因引起的代谢性酸中毒，可引起竞争性枸橼酸盐排泌减少；

3.腹泻及肠道吸收功能障碍，可引起酸碱平衡或水电平衡紊乱；

4.剧烈运动可以导致乳酸性酸中毒，短期引起尿液枸橼酸盐排泄减少；

5.低钾血症，可导致细胞内酸中毒，引起枸橼酸盐分泌减少；

6.摄入过多钙引起的吸收性高尿钙症和肾脏病变导致的肾性高尿钙症，都可诱发低枸橼酸盐尿症

7.慢性肠道疾病、手术及细菌过度生长可引起的肠源性高草酸尿症，也是低枸橼酸盐尿症的原因。

二、饮食因素

饮食因素对尿液枸橼酸盐有很大影响。

1.进食大量动物蛋白，肾脏分泌枸橼酸盐减少；

2.高盐饮食，每摄入钠元素250mmol/d，尿枸橼酸可减少约0.63mmol/d；

3.少食蔬菜和水果枸橼酸盐合成分泌减少，多食蔬菜和水果可以增加枸橼酸盐的生成，

4.在饥饿状态，枸橼酸盐的分泌是减少的；

5.自发性和饥饿性的酮症均会抑制枸橼酸盐分泌。

三、药物因素

引起枸橼酸盐减少的药物

1.碳酸酐酶抑制剂，如利尿剂醋氮酰胺抑制枸橼酸盐的分泌，增高尿液pH值，诱发结石；

2.抗癫痫药托吡酯引起低枸橼酸盐尿症，诱发钙磷结石；

3.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪可能通过引起低钾血症而减少枸橼酸盐分泌；

4.其他类型利尿剂如阿米洛利、利尿酸长期应用；

5.血管紧张素转化酶抑制剂，如贝那普利增高三磷酸腺苷枸橼酸酶活性，降解枸橼酸盐。

四、遗传因素

遗传因素与低枸橼酸盐尿症有一定关系，如维生素D受体基因多态性、NaDC-1基因多态性均证明与尿液枸橼酸盐浓度相关。

五、一些全身性疾病和遗传因素

一些全身性疾病和遗传因素影响枸橼酸盐的分泌，

1.醛固酮增多症，包括原发性、继发性、假性；

2.肾功能不全；

3.脂质代谢紊乱；

4.甲状旁腺功能亢进；

5.I型糖原累积症；

6.低钙尿症；

7.低镁尿症；

8.代谢抑制剂；

9.维生素D受体基因多态性；

10.NaDC-1基因多态性。

低枸橼酸盐尿症的治疗

一、饮食调节

尿液枸橼酸盐水平受饮食因素的影响，所以首先从饮食入手。

l资料证明大量进食水果，特别是富含枸橼酸盐的水果，可以使低枸橼酸尿症得到逐步的纠正；

l钙摄入量应该适中，低钙饮食减少枸橼酸盐的产生，过高的钙摄入有可能引起高钙尿症；

l提倡低盐、低脂、低蛋白、低嘌呤、低果糖、低草酸饮食；

l饮茶、咖啡，适量饮葡萄酒，可以促进尿液枸橼酸盐分泌，但应注意避免软饮料。

二、纠正肠道菌群紊乱

食物中的草酸盐主要依靠肠道益生菌的分解，肠道菌群失调可引起高草酸盐尿症，从而引起低枸橼酸尿症，服用双歧杆菌、枯草杆菌等有一定效果。

三、增加运动

增加运动量对超重和代谢综合征者尤其重要，减轻体重、降低体表面积可以促进枸橼酸盐的分泌。

四、服用枸橼酸盐药物

目前药物有枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸钾镁、三枸口服液。低枸橼酸尿症患者服用这些药物很快尿液枸橼酸盐浓度恢复正常，同时可以降低高钙和高磷酸盐尿症。

但应注意枸橼酸钾有高血钾的风险，枸橼酸钠在需要低钠饮食患者如高血压、糖尿病患者需要限制用量。

枸橼酸氢钾钠（友来特）中的钠钾比例比较妥当，安全稳定、效果好得到较为广泛的应用。

枸橼酸盐在泌尿系结石的应用

泌尿系结石的原因

结石形成原因比较复杂，大致可以分为四类。

1.形成结石的基质增加，如尿液中钙、草酸、胱氨酸、尿酸浓度增高；

2.酸碱度改变，酸性促进尿酸结晶，碱性促进草酸盐、钙盐结晶；

3.尿路通畅程度和尿流速度，存在泌尿系梗阻和尿量减少时，结石形成增加；

4.尿液尿液结晶抑制因子减少，如低枸橼酸尿症，尿液镁、钾、降钙素水平减低。

泌尿系结石的患者中，大多患有低枸橼酸尿症。

枸橼酸盐的作用

l枸橼酸盐（友来特）在体外可以直接影响结石稳定性，使磷酸盐结晶变成松散结构；可使结石直径缩小，结石边缘变钝，使结石容易排除体外，不引起泌尿系划伤；

l枸橼酸盐口服后患者尿液枸橼酸盐浓度增高，尿液酸碱度增高，可滴定酸排泄增加；

l通过枸橼酸和钙离子的鳌和作用，可以减少患者尿钙浓度，从而有效的溶解结石；

l枸橼酸本身就是结石抑制因子，可以有效抑制结石的形成和成长。

目前枸橼酸盐推荐应用于：

1.溶解草酸盐结石；

2.溶解尿酸结石；

3.直径小于5mm的含钙结石；

4.促进体外碎石后残石溶解和排尽；

5.预防结石的复发；

6.纠正三聚氰胺蓄积引起的结石症；

7.髓质海绵肾合并结石等

枸橼酸盐可促进体外碎石治疗后残余结石的溶解和排出，治疗后44~75%患者无结石残留，结石增大的极为罕见；

可以预防泌尿系结石的复发，泌尿系结石外科治疗1年内的复发率高达20~80%，而服用枸橼酸盐的患者复发率低于30%，绝大多数报道没有复发病例；

肾脏的钙化和结石形成是髓质海绵肾的恶化的原因，枸橼酸盐口服可以显著提高患者尿液枸橼酸盐浓度，减少结石的发生；

绝大数的专家的材料得出枸橼酸盐治疗结果主要有增加尿液枸橼酸浓度，减少结石复发，减少结石形成，减少结石事件。

枸橼酸盐（友来特）的内科应用：

并非出现结石才适合枸橼酸盐的治疗，预防为主才能获得最大效益。

目前推荐枸橼酸盐应用于以下结石的高危因素：

1.低枸橼酸尿症；

2.高尿酸血症；

3.高尿酸尿症；

4.痛风；

5.肾小管酸中毒；

6.甲状旁腺功能亢进；

7.胱氨酸尿症；

8.高钙尿症；

9.高草酸尿症。

这里必须指出，在高尿酸血症或高尿酸尿症患者，需要同时进行降尿酸治疗，如选用非布司他、别嘌醇、苯溴马隆等药物，才能获得最佳疗效；苯溴马隆可促进尿酸的排泄，增加泌尿系结石的风险。

专家治疗高尿酸血症时经常同时予以碳酸氢钠口服碱化尿液，促进尿酸溶解，但效果欠佳，容易引起消化道不适，服用枸橼酸氢钾钠（友来特）可取得更好的精准碱化尿液、促进尿酸排泄，消化道不良反应减少。

肾小管酸中毒，特别是远端肾小管酸中毒较常出现高钙尿症、肾钙化和肾结石，枸橼酸盐可以纠正酸中毒，纠正高钙尿症，减轻肾钙化，促进结石溶解排出，还可以纠正其低钾血症。

结石和囊壁钙化是成年常染色体遗传多囊肾的常见并发症，肾钙化和泌尿系结石大大加速了其肾脏损害的过程，枸橼酸盐口服可以显著延缓囊肿的增大，起到保护肾功能的作用。权威的肾脏病专业机构KDIGO指南强烈推荐枸橼酸盐适合于多囊肾合并尿酸结石、低枸橼酸性草酸结石、远端小管酸化功能异常。

枸橼酸盐减轻高钙尿症合高磷酸尿症与增加血液碱性、减少骨骼的钙质解离有关，所以，又可应用于骨质疏松症的治疗。对于同时合并泌尿系结石和骨质疏松症的患者可以取得最理想的效果，避免补钙引起的高钙尿症；枸橼酸盐应用于肾移植术后患者，不但可以纠正代谢性酸中毒，还可以减轻骨质疏松症；在髓质海绵肾患者起到预防和治疗肾结石、肾钙化和骨质疏松症的效果。

总之，泌尿系结石发病与低枸橼酸盐尿症息息相关，饮食运动疗法和补充枸橼酸盐有助于纠正低枸橼酸盐尿症；服用枸橼酸盐（友来特）是泌尿系结石、肾钙化治疗和预防的有效方法，可应用于含有结石高危因素患者、肾小管酸中毒、多囊肾、髓质海绵肾和骨质疏松等病症。