下肢深静脉血栓---所有您想知道的都在这里！

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正文：

下肢深静脉血栓形成的英文简称叫DVT，可发生于髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉及小腿肌肉静脉丛等各级深静脉。此病在中老年朋友中并不少见，特别是有血栓形成高危因素的人群中更是多见。那么，下肢深静脉血栓因何产生？如何发展？有何危害？遇到这种情况，我们又该如何应对呢？

一、血栓是怎样“炼”成的？

1、是血栓呢？简单地说，就是心脏和血管内血液凝结而成的血凝块。当我们的血管壁受到各种原因的损伤后，内膜下的胶原暴露于血液当中，激活了凝血系统，引起了血小板的聚集、黏附在受损的血管壁上，并吸引更多的血小板和白细胞聚集和黏附，和纤维蛋白一起形成珊瑚状的固体“骨架”。“骨架”间的血液变得缓慢甚至停滞，血小板、白细胞、红细胞凝集在一起，形成完整的血栓。

2、血流被血栓阻断，如果得不到及时治疗，血栓就会向血管的近远端蔓延，症状加重。血栓形成以后，在机体自身的各种溶栓机制的作用下，很小一部分血栓会完全溶解消失，血管恢复通畅，大部分血栓会发生机化收缩，损伤血管的瓣膜和内壁，加重血管壁的损伤。

二、血液为什么会结块

血液在血管内不停流动，为什么会凝固成栓呢？

血栓的形成是多种因素作用的结果，国外专家归纳了一下，

主要有三方面因素：一个是血管内膜的损伤，第二个是血液的高凝状态，第三个是血液的流速变慢。这三个原因相辅相成，共同形成血栓。

上面三个因素，说起来简单，理解起来可能有点困难。

是血管内壁的损伤？什么又是血液的髙凝状态呢？打个比方吧，血管就好比是下水道，如果管道内壁很光滑，冲下去的水流很快，并且水很淸，那这个下水道就不容易堵塞。但是如果情况恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我们还往里面倒点稀饭，掺点垃圾，那这个下水道不堵塞才怪。同样的道理，如果血管和血液也出现了这种情况，也就容易堵塞，导致血管内血栓的形成。

首先，血管壁的损伤是血栓形成的启动因素。我们知道，我们的血管内壁是直接从血流中摄取养分的，一旦这些养分缺乏或者出现了一些有害物质和因子，血管的内膜细胞就会出现各种各样的功能障碍或者损伤，比如高血压，高血脂，吸烟，免疫反应，缺氧，休克，败血症，高渗性的药物以及化疗药等，都会对内膜造成损害。血管内壁的内膜细胞一旦受到损害，比如高压冲击、异常物质堆积、免疫炎症反应，就会将内膜下一些平时隐藏起来的胶原暴露在血流中，这样就会启动两个生理过程，一个叫凝血过程，另一个叫血小板活化聚集的过程。这两个过程共同作用，使血液的成分凝集成肉眼可见的固体成分，导致了血栓的初期形成。

其次，血液的高凝状态是血栓形成的诱发因素。正常的血液不同于自来水，它是有一定的黏度的，因为它里面含有很多细胞和营养物质，像红细胞、白细胞、蛋白质、脂质等，这些数量合适，质量正常的物质是维持机体正常生理活动和营养需要的基本保证，可是一旦这些物质数量增多，质量下降，就特别容易聚集在一起，诱发血栓的形成。血液的高凝状态又有生理性和病理性之分，前者如妇女怀孕期间的高凝状态，后者常见于手术创伤后应激反应及恶性肿瘤等。

最后，血液的流速变慢是血栓形成的关键因素。这个就更好理解了，奔腾而过、一泻千里的大江大河从来就不担心河道堵塞，只有蜿蜒迂曲、水流缓慢的河道才会泥沙堆积。同样的道理，几乎所有血栓的形成都有血流变慢的因素参与其中，这种流速的变慢，既可以是血流本身在静止状态下的自然变慢，也可以是周围组织压迫血管导致血流迂曲缓慢，如心功能不全、长期卧床导致血流变慢以及肿瘤的包块、畸形的骨骼或肌肉对于附近血管的压迫造成血管变形狭窄，血流变慢。

髋关节置换术、膝关节成形术、直肠癌根治术、前列腺手术、妇产科手术后深静脉血栓的发病率较高。而19%-30% 的深静脉血栓发生于恶性肿瘤患者，以肺癌最常见。口服避孕药和深静脉血栓也关系密切，在发生深静脉血栓的育龄期妇女中，有1/4与服用避孕药有关。

三、静脉血栓的高发人群

在临床上，大多数下肢深静脉血栓发生在手术、分娩、外伤、化疗后的卧床病人，也就是多能发现明显诱因。但近年来，医生越来越多的遇到“正常生活”状态中发病的下肢静脉血栓病人，下面我们就说说现代社会和血栓之间的关联。

1、致病因素增多 随着全球工业化程度的提高，我们周围环境中的致病因素也逐渐增多，比如吸烟、空气污染、饮食中化学物质等，都会对血管产生损伤，诱发血栓的形成。

2、结构的改变 众所周知，我们现在的饮食结构已经比几十年前发生了巨大的变化，用一句话说，就是吃素的少了，吃荤的多了。贫穷时国人吃素吃得多，因此往往觉得吃荤就是吃得好，于是乎，天上飞的，水里游的，地上跑的，全部一网打尽，吃得肚胖肠肥。这样一来，血管可受不了，因为血液里面的营养物质，特别是脂质增多后，血液就会呈现高凝状态，极易发生堵塞。试想一下，如果下水道里流得都是稀饭，那不堵才怪呢！

3、模式的改变 医学研究表明：血液的回流主要靠两种力量来对抗重力作用，一种是心脏的抽吸作用，另一种是肌肉收缩的挤压作用，就像泵一样，我们称之为“肌泵”。在这两种因素中，又以肌肉的挤压作用为主。随着现代社会生活模式的改变，越来越多的人终日端坐在狭小的办公室里，血液在重力的作用下，淤积在下肢静脉中，由于缺少腿部肌肉的收缩，易于形成血栓。前面说的隔壁床病人坐飞机后发病也是这种情况，我们常称之为“经济舱综合征”（图4）。此外，类似的还有打麻将、玩电子游戏等。都可见血栓的形成。

四、静脉淤堵腿肿痛

下肢深静脉血栓形成后，腿会如何呢？我们知道，髂静脉、股静脉等深静脉是下肢血液回流的主管道，如果深静脉堵塞，血液就会瘀滞淤堵在下肢中，而动脉还在不断的供血，“进多出少”，所以患侧肢体会逐渐肿胀，一般在发病后第2、3天最明显。

中医讲“通则不痛，痛则不通”，深静脉回流不通畅当然会疼痛了。这主要是肢体血液淤滞，组织张力增高刺激神经所致。而且，血栓形成的过程中局部会有无菌性的炎症，也引起疼痛。小腿静脉丛形成血栓时，小腿肌肉收缩或受压时会疼痛；股静脉血栓时，股三角区也就是大腿根那块常有疼痛，甚至可以摸到条索状物。

五、小小肺栓可致命

这节说的是下肢深静脉血栓的急性期并发症。血栓在腿部形成后，就可能发生破碎，从下肢静脉脱落下来成为栓子，顺着静脉血流回流到心脏，就象河里的融冰顺着血流流入大海一样。这些栓子并不会止步于心脏，而是被心脏排入肺动脉，形成肺栓塞，也称肺梗。

如果栓子的体积比较小，那它就会卡在远端的肺动脉分支上，引起相应肺脏区域的缺血和坏死，这个区域相对较小，病人无明显异常或只有咳嗽、胸部不适等轻微症状。但是如果栓子的体积较大，卡在肺动脉较大的分支甚至主干上，或者栓子虽小但数量很多，就会造成大面积的肺脏梗死，导致胸闷、胸痛、气急、咯血、呼吸衰竭等严重症状，甚至因为大块栓子猛然间堵塞了人体血液循环的核心主干道，而导致猝死。

每年，国内外都会发生大量肺栓塞导致的猝死，比如，产妇发生下肢深静脉血栓和肺栓塞发生猝死，遽然永别嗷嗷待哺的初生幼儿，喜剧瞬间变悲剧。因此，肺栓塞是一种极为危重的并发症，做好高危人群的防治工作是非常重要的课题。

六、天长日久会烂脚

此节谈谈血栓的慢性期并发症，即血栓后综合征，英文简称为PTS。深静脉血栓急性期过后有两种结果，一种是静脉主干长期不通，但会形成一些侧枝循环，另一种是静脉主干虽然全部或部分再通，但其中的静脉瓣膜已破坏殆尽。

侧枝循环的血液回流不足，或因静脉瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、静脉高压，如无有效治疗，天长日久必然使患者出现下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、足靴区色素沉着、瘙痒硬结、湿疹溃疡等症状，最后称为老百姓所讲的“老烂脚”。这些症状虽不如肺栓塞危重，但仍会影响病人的日常生活和工作。

七、保守疗法是治疗之基

所有下肢深静脉血栓的病人都必须接受物理治疗和药物治疗，接受手术者也概莫能外，甚至需要终生治疗。

1、一旦诊断深静脉血栓，首先应该卧床制动（针对血流动力学不稳定的血栓）、抬高患肢，以避免血栓脱落，改善血流回流。

2、抗凝及溶栓药物的治疗是静脉血栓的主要治疗方法，越早开始效果越好。抗凝治疗主要是指让血液的凝固性降低，防止血栓的蔓延，所用药物有肝素、低分子肝素、华法林等；抗血小板治疗是阻止血小板的聚集，阻断血栓形成的起始环节，主要药物有阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等；而溶栓治疗是试图用药物将刚形成的新鲜血栓溶解消化，常用的药物有尿激酶、链激酶等。此外，还有地奥司明（微粒化黄酮）、马栗树籽提取物（七叶皂甙）等药物，可以促进静脉回流、降低血管渗透性，减轻肢体肿胀。

3、小腿静脉丛血栓，以及较轻的、堵塞不完全的髂股静脉血栓，经过及时有效的保守治疗，症状常能缓解。在症状缓解后，为防止病情的反复，根据具体情况可延长使用半年左右的抗凝治疗，并使用一些外压性的装置，即医疗用弹力袜。这种弹力袜具有循序渐进的压力梯度，肢体远端压力高，近端压力低，可以通过压力的梯度变化来促进血液的回流。

八、适当手术 预后更佳

血栓完全堵塞、下肢肿胀严重的病人，常需接受手术治疗，才能获得较好的预后。以前的手术方法是采用Fogarty导管取栓，它需要切开静脉，以球囊导管通过血栓，再充涨起球囊并回撤，将血栓取出，从而恢复静脉血流的通畅。这种手术方式的优点是取栓彻底，快速恢复血流，但缺点是加重了静脉壁的损伤，手术后再形成血栓的几率很大，因此很多专家对这种方法持谨慎态度。

微创腔内介入技术对血栓当然大有可为。它是将带有很多侧孔的溶栓导管，通过静脉穿刺的方法插入血栓中，将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中，可获得很好的溶栓效果。这种方法对静脉壁损伤轻微，而且能较好地保护静脉瓣的功能。目前还发展出各种机械取栓等技术和各种微创技术的综合，在这里强调，根据每个患者的不同病情，选择不同的治疗方案最为关键！

通过适当的手术治疗，肿胀能迅速缓解，而且预后更佳，一般不会出现严重的血栓后综合征。当然，手术后也需要坚持保守治疗。

九、预防肺栓塞必须合理

肺栓塞是一种非常危险、猝死率很高的疾病，其预防的重要性不言而喻。卧床静养、抗凝治疗是最基本的预防，而最有效的预防措施是在血栓远端的下腔静脉值入滤器。滤器有多重形状，它允许血液自由通过，而如果脱落的血栓流经此处，则被滤器拦住，一般不会继续前行发生肺栓塞。

滤器有临时滤器、永久滤器和可回收滤器三种。临时滤器是几天到几周后必须取出的，永久滤器是不能取出、永远留在体内的，而可回收滤器介于二者之间，它可以在一段时间内取出，也可以转为永久滤器而永远留于体内。

虽然滤器预防肺栓塞非常有效，但也有一定的负面作用，那就是滤器内可能会形成血栓甚至导致下腔静脉发生完全堵塞，殃及整个下半身的血液回流。另一方面，虽然深静脉血栓并发肺栓塞的几率非常高，但多为较小的少量栓子，只导致肺动脉小分支的栓塞，病人甚至没有明显症状。只有少数肺栓塞是由较大块的、大量的栓子引起，会引起严重症状甚至致死。

因此，决不是下肢深静脉血栓都要植入滤器，更不能轻易使用永久滤器。我们主张，对已经发生肺栓塞者，对彩超或造影明确观察到血栓在管腔中飘荡易于脱落者，对取栓溶栓手术中血栓脱落风险增加者，合理使用临时滤器或可回收滤器，并在血栓控制、肺栓塞风险过去后，及时将滤器取出。我们一般不主张使用永久滤器，这种滤器主要适用于那些反复发生下肢静脉血栓和肺栓塞的血液高凝患者，且植入后应长期服用抗凝药物。

在这里再次强调，根据每个患者的不同病情，选择不同的治疗方案最为关键！盲目的置入滤器有弊大于利！

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