超声引导第七颈椎横突水平星状神经节阻滞

星状神经节的节后纤维(灰交通支)发出分支围绕椎动脉和基底动脉，直至大脑后动脉起始段，在此与起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节在甲状腺侧叶后外侧，内侧为颈长肌，外侧为前斜角肌及膈神经。星状神经节前方为颈动脉鞘，两者之间为颈深筋膜椎前层，内侧为椎间孔和喉返神经，椎动脉主干多发自锁骨下动脉第一段的上壁，星状神经节多位于椎动脉主干前方稍偏外^[1]。超声引导下行星状神经节阻滞由 Kapral 等在1995年第一次报道，在超声引导下行星状神经节阻滞可以实时监控进针路线和针尖位置^[2]。动态图像能够显示静态扫描不能显示的实时情况，由于解剖标志和神经定位会出现变异，定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，超声定位正好可以减少这种变异所带来的操作问题，与盲探下和CT引导下相比，超声引导下星状神经节阻滞引起的并发症更少^[3、4]。

目前临床上星状神经节阻滞常采用第六颈椎横突水平进针^[5]。但超声下第六颈椎横突水平平面内进针时，因为穿刺角度或患者骨赘等原因，穿刺针有时容易被第六颈椎横突前结节所阻挡，不能达到目标位置。第七颈椎横突因无前结节或前结节较小，可以完全避免此问题。且星状神经节一般位于第七颈椎和第一胸椎水平，第七颈椎横突水平进针可以对星状神经节进行更有效的阻滞，容量也可以更小（1%利多卡因，2ml）。下面简述操作方法。

方法

具体操作为患者平卧位，超声探头先置于锁骨上方并向上平移寻找第七颈椎横突。第七颈椎横突与其它颈椎横突不同的在于其一般只有后结节而无前结节，超声影像下呈斜坡状，且一般可见到横突表面的椎动脉（图1/图2），可用多普勒超声进一步证实颈动脉及椎动脉等血管组织。在此超声影像下，可清晰分辨胸锁乳突肌、前中斜角肌、颈长肌、颈动脉、颈内静脉、椎动脉、第七颈椎横突后结节、第七颈神经根及臂丛。星状神经节位于颈长肌表面，颈动脉和椎动脉之间（图四）。采用线性探头，10MHz，探头方向与颈部矢状位呈30°角左右，用20号针平面内注射，可以在超声下实时监控进针路径，并观察药物扩散范围（图3）。阻滞完毕后，一般无需辅助口服药物及理疗，仅嘱其颈部局部保暖，当天保持穿刺点清洁干燥。

图1：第七颈椎水平超声下影像

图2：第七颈椎水平超声下影像示意图。A:颈动脉；B:椎动脉；C:颈7神经根；D:被压瘪的颈内静脉；E:臂丛。颈长肌表面为星状神经节所在结缔疏松组织，星状神经节呈低回声，图示实心五角星所示部位。但星状神经节并不是每次均能在超声影像下显现，在行星状神经节阻滞时，并不强求寻找星状神经节，在空心五角星所示结缔疏松组织内注射也可达到良好的效果。超声引导下阻滞可以避免血管内注射及颈长肌肌肉内注射，既能保证安全性又能达到良好的效果。

图3：实心箭头所示为22号穿刺针，圈内箭头所示部位为注射后药物弥散范围。

特别告知/友情提示

1：以我的临床经验，如果SGB阻滞过程中，颈动脉向上“漂浮”，则阻滞必定成功（表明药液扩散充分）。这是我的个人体会，仅供参考。

2：小容量SGB，有时患者无显著Horner综合征表现，是不是就是阻滞失败？其实不然，小容量阻滞成功的标志，可以用测量上肢皮温来确定。如果无显著Horner综合征表现，但阻滞侧的上肢皮温较阻滞前增高，那表明SGB阻滞也成功了。具体机制有机会再探讨，我在此先不赘述。

3：如上所述仅代表个人观点，欢迎质疑及争论交流，电话15221956258

参考文献

[1]Huntoon MA．The vertebral artery is unlikely to be the sole source of vascular complications occurring during stellate gang— lion block．Pain Practi，2009，10(1)：25—30.

[2]Kapral S, Krafft P, Gosch M, et al. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: Direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth 1995;20(4): 323–8.

[3] Soneji N, Peng PWH. Ultrasound-guided pain interventions – a review of techniques for peripheral nerves. Korean J Pain. 2013;26:111–124.

[4] Yoo SD, Jung SS, Kim HS, et al. Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome. Ann Rehabil Med. 2012;36:633–639.

[5] Anne-Kathrin Brascher, James Allen Blunk, Katrin Bauer, et al. Comprehensive Curriculum for Phantom-Based Training of Ultrasound-Guided Intercostal Nerve and Stellate Ganglion Blocks. Pain Medicine 2014; 15: 1647–1656.