分享：ESPEN更新的克罗恩病临床营养的实践指南

近日ESPEN在Clinical Nurtition杂志上更新了炎症性肠病临床营养的实践指南，基于2017年指南推荐的40条进行了修正，我们摘录其中与克罗恩病相关的推荐意见与大家分享。

推荐1：推荐富含水果和蔬菜以及富含n-3脂肪酸与低n-6脂肪酸的饮食，其可以降低CD的发生风险。

推荐2：推荐母乳喂养，由于母乳是婴儿的最佳食物，并且能降低CD的发生风险。

推荐3A：CD患者存在营养不良风险，因此在诊断为CD时即应进行营养不良筛查，并在此之后定期复查。

推荐3B：存在营养不良的CD患者应给予合适的营养治疗，持续存在营养不良将导致生活质量下降、预后不佳以及并发症发生率与死亡率升高。

推荐4：一般而言，CD患者的能量需求与健康人群相似，应基于此标准来提供能量。

推荐5A：CD活动期患者的蛋白质需求增加，因此应增加蛋白质摄入（成人 1.2-1.5 g/kg/d）。

推荐5B：CD缓解期患者的蛋白质需要量一般无需增加，与一般人群相似（成人 1g/kg/d）。

推荐6：CD患者应定期检查微量营养素缺乏情况，明显缺乏的应予以纠正。

推荐7A：CD患者出现缺铁性贫血时，均建议补充铁剂。补充铁剂的目的是使血红蛋白水平和铁储备恢复正常水平。

推荐7B：对于轻度贫血的CD患者，若其处于疾病非活动期，并且未对口服铁剂产生不耐受，口服铁剂应作为一线治疗。

推荐7C：血红蛋白低于100g/L、需要使用促红细胞生成素的CD患者，若处于临床活动期，并且已对口服铁剂不耐受者，静脉补充铁剂应被视为一线治疗。

推荐8：尚无没有“IBD饮食”可以被普遍推荐，以促进活动期CD患者的缓解。

推荐9A：严重腹泻或空肠/回肠造口的CD患者应监测液体与电解质的丢失量，同时应评估进食食物的不耐受可能增加液体流失的因素，据此决定液体和电解质的补充途径和剂量。

推荐9B：对于存在高流量造口的CD患者，应静脉补充液体与电解质。

推荐10：对于存在肠腔狭窄或者肠腔狭窄伴有梗阻症状的CD患者，推荐改变饮食性状或自狭窄肠段远端给予肠内营养治疗。

推荐意见11：对于疾病活动期以及使用糖皮质激素的CD成人/儿童患者，需要监测血清钙和25羟维生素D水平，适时补充以预防骨密度减少。若出现骨量减少和骨质疏松，根据相关指南进行管理。

推荐意见12A：对于使用诸如消胆胺之类的螯合剂治疗的患者，脂肪吸收不良风险无明显增加，因此在营养治疗上与其他CD患者无差异。

推荐意见12B：伴有高草酸尿症的CD患者往往也伴有脂肪吸收不良，这些患者应该就脂肪吸收不良进行咨询。

推荐意见13：即使患者存在食物不耐受，不推荐单一饮食用于缓解活动期CD。

推荐意见14：活动期CD患者不推荐使用益生菌治疗。

推荐意见15A: 当启动CD的营养治疗时，口服营养补充（ONS）是第一步，是正常食物之外的轻微的辅助治疗。

推荐意见15B: 如果口服营养补充不足，除非病人有肠内营养的禁忌证，那么应优先于肠外营养使用肠内营养粉剂或者液体制剂进行肠内营养质量。

推荐意见15C: 肠外营养的适应证：口服或肠内营养热量不达标（如：胃肠道功能不全或CD合并短肠）；肠梗阻时，无法将肠内营养管路放置到梗阻远端或者尝试放置但最终失败；合并其他并发症时如吻合口漏或高流量肠瘘。

推荐意见16: EEN是有效的，被推荐作为儿童和青少年急性活动性CD患者诱导缓解的一线治疗。

推荐意见17A: CD患者使用EN，可以使用鼻饲营养管或经皮穿刺营养管。

推荐意见17B: CD病人建议使用肠内营养泵来给予EN。

推荐意见18A: 标准的EN（整蛋白，中等脂肪含量，无特殊补充）可用于CD营养支持的首选配方。

推荐意见18B: 不推荐在CD患者中使用特定的配方（如谷氨酰胺、n-3-脂肪酸）的EN或PN。

推荐意见19: CD患者应量避免脱水，以尽量减少血栓栓塞的风险。

推荐意见20A: 有低位（末端回肠或结肠）瘘和低流量消化液丢失的CD患者，通常可以全部通过肠内营养来满足每日能量需求。

推荐意见20B: 有高位瘘和/或高流量消化液丢失的CD患者应接受部分PN或TPN。

推荐意见21: 在已持续多日营养缺乏的CD患者中，需要警惕和预防再喂养综合征，尤其关注磷酸盐和硫胺素的缺乏。

推荐意见23A: 在大多数择期手术病例中，术前不应从午夜开始禁食，而是可以采取ERAS方案。

推荐意见23B: 在急诊手术病人中，如果病人在手术时存在营养不良，或者如果在手术后7天内不能重新开始经口进食，则应开始进行营养支持（EN或PN）。

推荐意见24A: 围手术期应鼓励不能满足正常饮食对能量和/或蛋白质需求的患者进行口服营养补充（ONS）。

推荐意见24B: 在围手术期，正常饮食联合ONS，仍然不能满足对能量和/或蛋白质需要的患者应接受EN治疗。

推荐意见24C: CD病人如果在手术前诊断为营养不良，手术应尽可能推迟7-14天，这段时间应用于强化营养支持。

推荐意见25A: 肠内营养应优先于肠外营养，但在有营养支持指征，肠内营养不能满足60%以上的能量需求的患者中，需要联合肠外营养支持。

推荐意见25B: CD患者围手术期，PN常作为EN的补充。

推荐意见25C: 如果不能进行EN支持（没有EN通路、严重呕吐或腹泻）或存在禁忌证（肠梗阻或肠麻痹、严重休克、肠缺血），则PN应作为唯一干预措施。

推荐意见26A: CD患者术后应早期肠内营养支持，因为无论采用何种途径进行营养支持，都可以降低术后并发症的风险。

推荐意见26B: 在CD患者中，胃肠道长期衰竭（如肠切除造成短肠的患者），至少在肠衰竭的早期阶段，PN是必不可少的，并且可以挽救生命。

推荐意见27A: 大多数CD患者术后早期可开始正常进食或EN。

推荐意见27B: 在直肠切除术或结肠切除术后的早期，应给予水和电解质，以维持内稳态。

推荐意见28: 所有缓解期的CD患者应接受营养师的咨询，作为多学科诊疗的一部分，目的是改善营养治疗、避免营养不良和营养相关疾病。

推荐意见29: 在CD缓解期不限制饮食。

推荐意见30: 不建议补充n-3脂肪酸以维持CD患者的病情缓解。

推荐意见31: 非特异性高纤维饮食不应被常规推荐用于维持CD的缓解。

推荐意见32B: 益生菌治疗不应该用来维持CD的缓解。

推荐意见34A: 无论肠内营养还是肠外营养，均不推荐作为维持CD缓解的主要治疗方法。

推荐意见34B: 如果营养不良不能通过饮食宣教得到充分的纠正，可以推荐缓解期的CD患者ONS或服用EN。

推荐意见35: CD缓解期患者应遵循标准饮食或ONS，必要时注意营养风险筛查和基础营养支持。

推荐意见36: CD患者当末端回肠切除超过20cm时，无论回盲瓣是否已经切除，均应服用维生素B12。

推荐意见37: 服用用柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤治疗的患者，应补充维生素B9/叶酸。

推荐意见38A: 在怀孕的CD患者中，应定期监测铁和叶酸水平，如果缺铁，应补充铁和/或维生素B9/叶酸。

推荐意见38B: 在处于哺乳期的IBD患者中，应定期监测营养状况，如有不足，应予以补充。

推荐意见39: 所有CD患者应加强耐力训练。对于肌肉质量和/或肌肉性能下降的IBD患者，应推荐适当的体力活动。

推荐意见40: 肥胖的CD患者只应在稳定缓解期，根据当前的肥胖指南来减重。

纵观这么多条推荐意见，反映出欧美对克罗恩病临床营养的理念仍侧重于改善营养状况，而日本2018年的指南（Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol (2018) 53:305–353）则强调肠内营养对克罗恩病的治疗作用，这也是我们临床一直坚持的方案。肠内营养不仅仅起到营养支持、改善营养状况的作用，更重要的是可以治疗克罗恩病，对克罗恩病并发狭窄性病变引起的不全性肠梗阻以及克罗恩病并发穿透性病变如肠瘘等都有很好的治疗效果。

肠内营养是没有副作用的一种治疗方案，但是肠内营养也面临着鼻饲时间长，影响美观甚至工作学习等弊端，需要临床上进行权衡。

希望通过我们共同努力，选择最合适的治疗方案，尽可能维持克罗恩病在缓解期，祝愿各位患友有良好的营养状况和生活质量。