下尿路整合盆底 9 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列

关于前盆缺陷修复，值得一提的是关于前盆的Four defect repair（FDR，四点缺陷联合修复术），它是相对于标准的Anterior colporrhaphy（AC，前盆修补术）提出的，旨在修复包括中央、阴道旁、膀胱颈支撑和/或同步的耻骨后悬吊预防术后压力性尿失禁。FDR的修复和术后并发症方面的确优于传统的AC吗？

在早期的研究中，阴道前壁缝合术治愈率接近100% 。

在一项对299例阴道前壁脱垂患者的大型回顾性研究中，Porges和Smilen平均随访31个月后报道复发率仅为3%， (Porges和Smilen, 1994)。在一项前瞻性随机试验中，比较Burch阴道悬挂术和前阴道缝合术，Colombo和他的同事平均随访5年，报告了33例前阴道缝合术患者的复发率只有3%(科伦坡等，2000)。在一项回顾性的二级分析研究中，将单纯前缝合术与前缝合术加悬吊术进行了比较，发现仅进行前缝合术的患者中有42%出现了前腔室脱垂，而同时进行悬吊术的患者有19%出现了前腔室脱垂(Goldberg et al.， 2001)。

值得注意的是，在前阴道缝合术与增强修补术的一系列比较中，标准前阴道缝合术的复发率为40%，显著高于早期的复发率(表83-4)。导致这种差异的部分原因可以通过在研究中使用替代和复合结果测量来解释。Sand和他的同事在研究中将161名女性随机分为两组，一组仅使用聚乳酸910 (Vicryl)缝线进行前阴道缝术，另一组在耻骨子宫颈筋膜折叠后，在三角肌下放置免费的Vicryl补片进行前阴道缝术(Sand等，2001年)。1年之后，被随机分配到Vicryl网片内嵌的女性失败率为25%，相比之下，单纯缝合的女性失败率为43% (P = .02)。

Weber和他的同事比较了使用Vicryl补片加固的前阴道缝合法与使用聚二恶酮缝线缝合的传统无张力缝合法以及同时使用聚二恶酮缝合和张力的“超外侧”缝合法(Weber et al .， 2001)。在该研究中，114名患有有症状型膀胱膨出的女性(大部分为POP-Q的2期和3期)被随机分为三组，平均随访23个月，三组间失败率(定义为POP-Q为2级或更高)无显著差异。传统支架组的失败率为30%，常规支架组的失败率为46%，补片增广组失败率为42%。不幸的是，这项研究并没有招募到足够的女性患者来从统计学上检测组间的差异。值得注意的是，同一作者早前的一篇论文指出，只有20%的患者在标准阴道前缝术后出现阴道前壁脱垂(Weber and Walters, 1997)。

Sand和Weber的研究不够相似，不能进行比较分析。如前所述，最近对2001年Weber数据集的重新评估显示，当将失败定义为处女膜以外的复发性脱垂时，结果明显更好(Chmielewski等人，2011)。1年失败率，传统应用组为11%，超外侧组为23%，补片增广组为9%，综合客观复发率为12%，组间无统计学差异。在重新评估这些数据之前，特别是在中度或高度脱垂的妇女中，对高复发率和前阴道缝术缺乏持久性的关注，促使研究人员探索生物及非生物材料在扩大修补中的作用。

前阴道缝合术的并发症包括新发或隐匿性压力性尿失禁(SUI)、膀胱过度活跃症状、术后尿潴留、膀胱排空不全、超过350毫升的出血、伤口感染、膀胱或输尿管损伤、膀胱阴道瘘、阴道短缩、上皮囊肿和性交困难。在标准阴道修补术后，逼尿肌过度活动的发生率为5% ~ 7% (Raz等，1991)。然而，据报道，既往存在的逼尿肌过度活动中63%的患者在POP手术修复后可解决(Nguyen和Bhatia,2001)。尿潴留通常发生在同时进行抗尿失禁手术的情况下；然而，尿潴留或不完全排空也可能在没有进行抗尿失禁手术时发生，可能由神经损伤和膀胱收缩力受损导致。但大多数情况下，短暂的清洁间歇导尿(CIC)后，尿潴留症状会消失。如果尿潴留持续且患者当时同时进行了抗尿失禁手术，可能需要进行悬吊带切开或尿道松解术。当膀胱排空障碍是由先前存在的收缩力不足导致时，患者可能需要长期CIC、神经调控术，或经耻骨上造瘘导管引流作为最后的手段。

前阴道缝合术中的出血通常是由阴道具有高血管密度和耻骨下的静脉复合体所共同引起的。在前阴道缝合术中，如果在错误的平面上进行解剖，可能会出现异常出血。阴道壁应直接从其具有白色光泽表面的耻骨宫颈筋膜上切开，在反复进行前缝术的患者中，瘢痕往往会掩盖正确的解剖平面。因此，这些病人有更高的出血风险。

膀胱或输尿管损伤在标准的前阴道缝合术中非常罕见。膀胱损伤可发生在向耻骨后间隙穿孔或剥离阴道皮瓣时，特别是阴道组织萎缩的妇女。在穿透盆内筋膜前确保膀胱引流可可减少这种情况发生。万一发生意外的膀胱损伤，应使用可吸收缝线进行双层缝合。如果患者有盆腔放射治疗史或患者存在修复不佳体质，应考虑应用阴唇脂肪垫以预防膀胱阴道瘘的形成(Kreder, 1993)。每一个前阴道修补术应可常规应用靛胭脂后进行膀胱镜检查。如果没有发现蓝染尿液从双输尿管口流出，则应进行输尿管置管、逆行肾盂造影或拆除缝合线。在某些情况下输尿管是开放的而没有尿液流出，原因包括液体复苏补充不足或输尿管扭结导致流出受阻。如果输尿管不能置管，必须采取适当措施以确保输尿管通畅。