下尿路整合盆底 15 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列

中盆的缺损会涉及到阴道顶端，涉及的器官包括子宫、肠或网膜，以及膀胱和直肠（取决于其涉及大小，否则可定义为前盆、后盆或联合性缺损）。阴道顶端是阴道支撑结构的基础，若在脱垂矫正时不能保证顶端支撑，会成倍增加脱垂复发风险。

McCall在描述后穹窿成形术手术方式时，强调了阴道顶端重要性（McCall, 1957），这项技术通过封闭腹膜后穹窿，防止肠疝形成，并强调了顶端固定的重要性。McCall在其划时代著作中这样描述手术方式：“后穹窿成型术是一项简单的手术方式，通过一系列连续的缝线将道格拉斯腔多余的后穹窿关闭并用子宫骶韧带将其悬吊后在中线处缝合……第一条缝线将左侧子宫骶韧带在其切缘上方约2cm处提起，然后每隔1-2cm缝合多余的腔隙，直到到达并提起右侧子宫骶韧带……通常插入三根该类型的体外贯通缝合线，每一根都比上一根高，以便通过子宫骶韧带在内部缝合线之间间隔放置，其中最高的缝线刚好位于阴道新支撑结构的顶部，它可以将新的阴道穹隆固定至最高水平，以保证在任何情况下，阴道长度达到最长。接着将内部缝线系紧，使之前膨出的后穹窿封闭成一个坚固的架子状结构，紧跟着将外部缝线系紧，使阴道粘膜紧贴于架子上。”

宫骶穹隆悬吊保持阴道轴的自然位置，从而防止其他部位脱垂复发(Silva et al, 2006 )。一些作者报道了子宫骶韧带在特殊点断裂，这不是子宫骶-主韧带复合体的薄弱，因此可以进行特殊位点修复( Jenkins, 1997 ; Barber et al, 2000 ; Shull et al, 2000 )。这些发现与有些子宫骶韧带组织学评估结果相反，后者对宫骶韧带完整性提出了质疑，认为其不具有长期顶端支持作用( Cole et al, 2006 )。

➤宫骶韧带外科解剖

该韧带连接于S1-S3，甚至可至S4 ( Buller et al, 2001 ) ( 图83-21和83-22 )它以扇形的方式向前延伸到子宫颈外口，也延伸到后阴道的近端。韧带可分为三个部分：骶骨部、中间部和宫颈部，骶骨部下方有臀上静脉经过。尽管输尿管位置相对于坐骨棘有很大的变异性( Karram et al, 2001 )，但它大部分位于子宫颈附近宫骶韧带前缘，随着输尿管远端走行，宫骶韧带与输尿管的距离从骶骨附近的4cm缩短到宫颈附近的0.9 cm ( Buller et al, 2001 )。由于输尿管鞘的纤维组织，输尿管在邻近组织缝合线牵拉下会产生扭转( Dwyer and Fatton, 2008 )，如果缝合线靠近骶骨，就有可能夹住S1-S4发出的骶神经丛干的神经纤维( Siddique et al, 2006 ; Wieslander et al, 2007 )，这会导致臀部疼痛，并向大腿后部和腘窝放射。在子宫骶韧带中间部缝合似乎是最佳位置；因为该部位可影响的结构少，并提供了一个稳定的固定点，因为它离输尿管和输尿管鞘更远，所以牵拉影响输尿管的几率降低。将缝线从外侧向内侧缝合也可以减少缝合过程中不小心碰到输尿管或其附件的几率( Shull et al, 2000 )。中间部于坐骨棘水平可触及的子宫骶韧带后方1厘米处，宫骶韧带处于张力状态(Buller et al, 2001)，宫骶韧带悬吊的一个优点是，相对于骶棘韧带固定(sacrospinous ligament fixation，SSLF)，它最大限度地减少了对阴部和臀部血管损伤( Barber et al, 2000 )。

➤手术方式

• 子宫骶部阴道穹窿高位悬吊

该手术在腹腔内进行( Karram et al, 2001 )。子宫切除术后，在阴道断端3点和9点位置可以看到顶点，是子宫主韧带和骶韧带附着点( Shull et al, 1993 )，切开前可在凹陷处放置缝合线，将阴道上皮与疝囊的腹膜分离，一旦将疝囊从上皮细胞剥离到疝囊颈部，就可进入并切除疝囊（图83-23）。放置剖腹手术垫是为了把肠包起来移开。然后触诊坐骨棘，宫骶韧带位于坐骨棘的后面和中间。通过牵拉缝线或在顶端5点和7点位置放置Allis钳，可将子宫骶韧带拉至帐篷状，然后可通过子宫骶-主韧带复合体放置2-4个不可吸收缝合线（图83-24）。

输尿管应位于宫骶韧带外侧；然而应注意的是，根据脱垂的程度，它们相对于宫骶韧带边缘的位置可能有很大变异性( Silva et al, 2006 )，如果不确定可放置临时支架以方便触诊。将针穿过子宫骶韧带时，应注意是从外侧穿到内侧，防止输尿管被一同结扎( Shull et al, 2000 )，为了确定缝合深度，缝线应从坐骨棘水平穿过，后续缝线应靠近最后的缝线。如果计划进行阴道前壁缝合术或悬吊术，可以在此时进行。然后将子宫骶韧带悬吊缝线放置在顶端部分的耻骨颈和直肠阴道筋膜上，最高的缝线缝在耻骨颈筋膜和直肠阴道筋膜的最内侧，大部分远端缝合线将放置在耻骨颈和直肠阴道筋膜最外侧，并通过阴道上皮两侧（图83-25）。

靛胭脂膀胱镜检查是手术后确认输尿管通畅必要步骤，应在修剪缝线前进行，因为这将有助于因梗阻而需拆除缝线时进行鉴别。如果没有发现尿液流出，应从同侧最外侧的缝合线开始拆除。此外，缝合后也应进行膀胱镜检查( Yazdany et al,2008 )。当把这些悬着的缝合线系在一起时，直肠阴道筋膜和耻骨颈筋膜在子宫主-骶韧带复合体处连接，从而使阴道顶部重新悬挂并封闭后穹窿（图83-26）。

还有一种腹膜外方式( Dwyer and Fatton, 2008 )是根据伴随的脱垂做中线切口，然后将阴道上皮从骨盆内筋膜处剥离，并将肠疝囊从穹窿处剥离，继续向外侧进行，直到确定位于坐骨棘的内侧和后部的子宫主-骶韧带复合体，通过在阴道上施加张力来触诊子宫主-骶韧带复合体。使用Breisky-Navratil牵引器向前牵拉膀胱和输尿管，可预防输尿管梗阻或损伤( Fatton et al, 2009 )。一旦确定了韧带，缝线的放置方式与腹膜内方法相似。膀胱镜检查和阴道闭合如前所述。