下尿路整合盆底 17 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列

➤骶棘韧带固定术(Sacrospinous Ligament Fixation, SSLF)

SSLF首次由Richter在1942年提出，并在Nichols描述了手术方式后广泛运用( Nichols, 1982 )，SSLF被证实是修复顶端脱垂的有效方法（Cruikshank et al, 2003）。

该术式因其腹膜外路径和结构坚固用来固定顶点而具有吸引力。最初是通过后入路到脊柱，尽管也可以通过阴道旁间隙的前入路( Cespedes, 2000 ; Winkler et al, 2000 )。SSLF悬吊术的优点是其成功率可与腹部手术相媲美( Brown et al, 1989 ; Imparato et al, 1992 )，但又不需要经过开腹就可以修复伴随的盆底缺损( Morley and DeLancey, 1988 )，并缩短住院时间( Brown et al, 1989 )，保存阴道长度和功能( Morley and DeLancey, 1988 ; Brown et al, 1989 )和相关成本效益( Brown et al, 1989 )。这些优势在当今以腹腔镜和机器人治疗脱垂为主的时代并未完全再评估。这项术式的风险包括损伤阴部或臀下血管以及坐骨神经或阴部神经，阴部神经压迫症可导致后臀疼痛，这种疼痛可能辐射到大腿后部。这种术式的一个缺点是阴道轴的改变，当使用单侧固定时，会导致其根尖向后和向右侧移位，这种后移位会导致在实施了前盆脱垂修复术的情况下仍出现脱垂复发( Morley and DeLancey, 1988 ; Shull et al, 1992 ; Sauer and Klutke, 1995 )。

骶棘穿刺可单侧或双侧进行( Pohl and Frattarelli, 1997 )。对于单侧悬吊，一般首选右侧放置。从技术上讲，右利手的外科医生在右侧韧带上缝合更容易( Sauer and Klutke, 1995 )。Cespedes报告了成功使用双侧悬吊支撑，并指出了阴道顶点位于中线位置的优势( Cespedes, 2000 )，尽管也有人主张双侧安置( Nichols, 1996 )，但评估结果几乎没有证据支持双侧固定优于单侧固定( Morley and DeLancey, 1988 )。

➤骶棘韧带固定术的外科解剖

SSL长约7到8厘米( Morley and DeLancey, 1988 )，从坐骨棘向外侧延伸，在尾骨肌处转向内侧，插入骶骨，阴部神经和血管靠近韧带，就在坐骨棘附近。此外，腹下静脉丛位于SSL上方，痔静脉血管则位于SSL的中间( Morley and DeLancey, 1988 )，因此这些地方操作应谨慎。为了避免损伤臀部血管，应在韧带上方而不是后方进行缝合( Kettel et al, 1989 )。阴部神经受压可导致疼痛，疼痛局限于臀部或会阴，可以通过在坐骨棘内侧放置约1.5厘米缝合线来避免( Sauer and Klutke, 1995 ;Alevizon and Finan, 1996 )，因此缝合最佳位置是坐骨棘内侧1.5至2.0 cm，可直接进入SSL。因为SSL插入骶骨的部分薄弱且呈扇形展开，因此太靠中间缝合可能会有修复失败风险( Sauer and Klutke, 1995 )。

另外在SSL内侧骶神经密集部位，Barksdale的一项尸体研究评估SSL组织学，分别选取坐骨棘附近节段以及韧带的中部和骶部( Barksdale et al, 1997 )，发现SSL附近的骶神经密度最高，脊柱附近神经密度最低。虽然SSL中有神经穿支可能是神经性疼痛的一个潜在原因，但在这一尸体研究中并未发现临床相关性。Lantzsch和同事得出结论，缝合的位置和深度也会影响坐骨神经痛的发生和强度( Lantzsch et al, 2001 )