现代脑胶质瘤的手术策略、目的与理念演变

脑胶质瘤是中枢神经系统（CNS）最常见的肿瘤，发病率呈逐年递增趋势，原因不详。脑胶质瘤是颅内具有恶性成分的肿瘤，根据WHO分类，可以分为WHO I-IV级，级别越高，恶性程度越大。除WHO I级肿瘤为相对良性外，其余级别肿瘤均可以存在手术后复发现象。WHO III-IV级的预后不佳，如果不采取医疗干预，生存期<6个月。
1、外科手术目的：
外科手术切除是脑胶质瘤综合治疗策略中最为关键的第一步。手术的主要目的包括：⑴根治性切除肿瘤（例如毛细胞型星形细胞胶质瘤）；⑵缩小肿瘤体积，为辅助放化疗创造有利条件；⑶明确病理诊断；⑷化疗药物筛选；⑸降低颅内压；⑹缓解神经功能障碍，为后续治疗赢得时机。
2、外科手术理念转变：
随着社会的进步和人们生活质量的提高，在国际上对于胶质瘤的手术治疗理念也有了新的转变，也就是由过去的“最大范围切除”优先（Maximal Resection）转变到“最大程度安全”优先（Maximal Safe Resection），也就是在保证肿瘤的切除同时，越来越强调患者神经功能的保护问题，只有尽最大程度切除肿瘤，并且保持患者神经功能完整，才能更好的更快的进行后续的放射治疗和化疗，赢得更长的生存时间和更好的生活质量。
3、外科手术技巧和策略：
胶质瘤通常呈膨胀性浸润性生长，但局部易受脑沟、脑回的限制，多沿白质纤维束走向扩展。基于胶质瘤的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。另外部分胶质瘤是沿着神经传导束的走形来进行侵润和生长，熟悉局部神经传导束的走形为更好的切除肿瘤和神经功能保护都起到重要的意义。

相关知识一：下图为临床常见的额叶肿瘤，肿瘤通过胼胝体侵润和转移（见下图），了解这些神经传导束的走形对于全切肿瘤有非常重要的意义。

相关知识二：下图为临床同时侵犯额叶和颞叶的胶质瘤，这种不同脑叶间肿瘤的侵润生长很可能是沿着神经传导束的走形来实现的（见下图），认识这些肿瘤周围的神经传导束走形对于更好的切除肿瘤，更好的保护脑神经功能有重要的意义。

在会议中，王义宝教授在国内第一次提出了高级别胶质瘤血管侵润转移优先和低级别胶质瘤神经走形侵润转移优先的临床猜想，引起了与会代表的热烈参与和讨论。参会教授均认为这些认识对于指导临床手术、帮助全切肿瘤以及术后放疗靶点设计等方面有重要的指导意义。

4、外科手术中脑神经功能保护策略：
磁共振神经传导束成像是目前唯一可以在体显示人脑内神经传导束走形的方法，通过脑神经传导束成像可以清楚的显示肿瘤周围的正常或者受压的神经传导束，为手术中保留正常神经功能起到重要的指导意义。

相关知识三：下图为正常脑内弓状束的磁共振神经传导束走形，清晰的显示传导束的神经走形和脑皮层位置关系（见下图），这为手术中正常神经功能的保护提供了重要的指导意义。

5、脑胶质瘤的术后辅助治疗：

对于低级别胶质瘤，如果手术肿瘤切除彻底，复查无肿瘤残留，可以定期观察。目前没有足够的证据证实低级别胶质瘤全切后积极放射治疗或者化疗会延迟复发，况且无效的治疗会使后续复发后的治疗变的更为困难。高级别胶质瘤手术后可以进行积极的放射治疗和化疗，可以获得更长的缓解时间。

以上内容摘自王义宝教授在2012-10-20 于沈阳 “2012年中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南学术研讨会” 的演讲 演讲题目：胶质瘤的手术治疗

王义宝教授目前是美国匹兹堡大学脑高清神经传导束成像(HDFT)项目组研究成员，回国后在科室和医院支持下在国内率先开展相关的研究和临床应用，采用HDFT保护人脑的高等认知功能，减少手术后相关并发症（下图是HDFT的特点和部分临床应用简介）。

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就诊咨询：王义宝主任医师、教授 13940352894 024-83283301 Email:cmuwyb@hotmail.com