疫期读书会（一）：EPOS2020：鼻窦炎的分型

疫期读书会（一）：EPOS指南：鼻窦炎的分型

前言：2020年欧洲鼻科学会再次发布了《欧洲关于鼻窦炎和鼻息肉的立场文件，2020》，距离上一次发布过去八年之久。EPOS2020立场文件是对2005年、2007年和2012年发表的立场文件的更新。虽然慢性鼻窦炎（CRS）尤其是伴有鼻息肉慢性鼻窦炎（CRSwNP）的仍然是一个难以治愈的疾病。但是经过八年的积累，我们对于CRS的认识上有了很多更新。作为鼻科学指南性的文件认识，我们抱以谦卑的心态跟进学习、之后再试图为疾病认识贴砖加瓦。因为学、跟之后才能引领。今天读书会的内容是鼻窦炎的分类，我们主要关注成人，未对儿童鼻窦炎复习。

一、鼻窦炎的临床定义 （Clinical definition of rhinosinusitis）

（1）成人鼻鼻窦炎（Rhinosinusitis, RS）定义为：鼻及鼻窦的炎症表现为两种或两种以上的症状，其中一种应为鼻塞或流鼻涕（前/后滴鼻），并伴有面部疼痛/胀或者/和嗅觉减退或丧失。

内镜征象：鼻息肉和/或主要来自中鼻道的粘液脓性分泌物和/或中鼻道的水肿/粘膜阻塞

CT改变：OMC(ostiomeatal complex)窦口鼻道复合体或鼻窦内粘膜改变。

（2）成人急性鼻窦炎（Acute rhinosinusitis in adults）定义为：突然发作的两种或两种以上症状，其中一种应是鼻阻塞或流鼻涕（前/后滴鼻）；并伴有面部疼痛/胀或者和嗅觉减退或丧失；时间在12周内。如果症状复发，要通过电话或面诊来验证有无症状间隔。

急性鼻窦炎(ARS）包括：(a)病毒性ARS(viral ARS)(普通感冒)和(b)病毒后ARS(post-viral ARS);

一小部分病毒后ARS患者会出现(c)急性细菌性鼻-鼻窦炎 (acute bacterial rhinosinusitis ABRS)。

EBOS2020对可识别急性病毒、急性病毒后和急性细菌性鼻-鼻窦炎的鉴别

(a)急性病毒性鼻窦炎：症状持续时间<10天。

(b)病毒后ARS：症状加重>5天或持续症状>10天，且持续时间<12周。

(c)急性细菌性鼻-鼻窦炎 (acute bacterial rhinosinusitis ABRS)由至少三个症状/体征定义：

• 黏液变色（鼻涕变色）

• 严重局部疼痛 severe local pain;

• 体温 >38°C;

• CRP/ESR（C反应蛋白/血沉）升高;

• double sickening（最初病情较轻，后病情加重）

  有人指出，在许多急性细菌性鼻窦炎病例中，是单侧发病。

• 急性鼻-鼻窦炎的分类标准

  EBOS2020取消了亚急性鼻窦炎的分类：一般来说，急性鼻窦炎通常会持续几个星期。在过去，“亚急性”一词用来填补急性与慢性鼻-鼻窦炎之间的空白。EBOS2020专家组认为，没有必要单独用一个术语来描述急性鼻窦炎病程延长的情况，因为ARS病程长的患者数量很少，而且目前也缺乏管理这些患者的研究数据。

  （3）复发性急性鼻-鼻窦炎（Recurrent acute rhinosinusitis,RARS）的定义：在定义的时间段内，ARS可以发生一次或多次。通常表示为发作次数/年，而且是完全缓解症状之间的发作。

  复发性ARS（RARS）定义为每年≥4次，具有无症状间隔期。

  易感因素或诱因：解剖异常可能容易诱发复发性急性鼻窦炎 (RARS)；主动和被动吸烟易患ARS，有证据表明伴随的慢性疾病可能会增加流感感染后患ARS的机会；目前指南只有明确的说明你解剖异常是诱发因素，其他的过敏、胃食管反流、主动被动吸烟等证据都不足。

  （4）成人慢性鼻窦炎（Chronic rhinosinusitis in adults）（伴有或不伴鼻息肉）的定义：存在两种或两种以上症状，其中一种应是鼻塞或鼻涕（前/后鼻滴水）；伴有±面部疼痛/胀或者/和嗅觉减退或丧失；病程超过≥12周。通过电话或面诊进行验证。关注的症状应包括过敏症状的问题（即打喷嚏、流鼻水、鼻痒和眼睛发痒）。

  CRS传统上分CRS伴有鼻息肉（CRSwNP）和CRS不伴鼻息肉（CRSsNP）两型。CRSwNP=CRS+内镜所见双侧中鼻道可见息肉；CRSsNP=CRS+内镜在中鼻道未见息肉（如果必要可在使用减充血剂后检查）。

  这一定义包含了CRS中包括鼻窦和/或中鼻道息肉样改变的一系列疾病（类似于系统性疾病的鼻窦表现）。但也排除了一些鼻息肉为表现的疾病，以避免重叠（类似于鼻腔鼻窦占位的表现）。

  （5）难治性鼻窦炎（Difficult-to-treat rhinosinusitis）的定义: 患者有持续的鼻窦炎症状，尽管进行了适当（推荐的药物和手术）治疗。虽然大多数症状可以获得有效控制，但有些患者即使给与最大医学干预情况下症状也不能改善。尽管有足够的手术、鼻内激素治疗和近1年多达两个短疗程的抗生素或全身激素的治疗，症状仍未达到可接受的控制水平，这部分CRS患者可被认为是难治性鼻窦炎。

  （6）慢性鼻窦炎急性加重/发作（Acute exacerbation of chronic rhinosinusitis, AECRS) 被定义为：症状程度恶化，并返回到基线（治疗初的水平）时CRS症状程度，通常是在糖皮质激素和/或抗生素干预后。CRS急性加重的确切病因尚不清楚，可能于多种因素有关。（a）过去可能过分强调了细菌感染的作用。当然，在大多数恶化的患者中，我们也没有对气道的细菌病原体进行识别;（b）可能是因为许多患者经历过鼻窦手术，术后微生物群出现了变化，形成了一个新的微生物环境；（c）其他病原体也可能在发挥作用。微生物失调的形式是改变细菌菌群的平衡，而不是单一的病原体，可能会引起宿主的炎症反应；（d）病毒感染也许更有可能成为CRS恶化的一个关键原因，越来越多的证据表明鼻病毒感染可以驱动嗜酸性炎症，并且病毒感染的预防和管理可能比使用抗生素和糖皮质激素治疗继发感染和嗜酸性炎症更有效。然而，这还有待进一步研究。

  二、慢性鼻窦炎的分类

  EPOS2020指导小组选择从原发和继发两个方面来看CRS。根据解剖分布将每一种疾病分为局限性和弥漫性疾病。在原发性CRS中，考虑到疾病的内型优势，分为2型（type 2）或非2型（non-type 2）。临床局限性的原发性CRS细分为两种表型-过敏性真菌性鼻窦炎（AFRS）或孤立性鼻窦炎。对于弥漫性CRS，临床表型主要是eCRS和非eCRs，由嗜酸性粒细胞数量的组织学量化决定。EPOS专家组同意是（细胞数/高倍镜视野）10个/hpf（400x）或更高作为诊断eCRS的依据。

  【注】本人觉得原发与继发的分类非常好，把系统性疾病的鼻鼻窦表现分开来，因为治疗处理完全不同。

  图1.原发性CRS的分类（Classification of primary CRS）

• AFRS：过敏性真菌性鼻-鼻窦炎; CCAD, central compartment allergic disease; CRSwNP：慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉; eCRS, 嗜酸细胞 CRS。

  图2. 继发性CRS的分类 (Classification of secondary CRS)

• 

  CF：囊性纤维化；EGPA：嗜酸性肉芽肿性多发性血管炎 (Churg-Strauss disease); GPA：肉芽肿性多发性血管炎 (Wegener‘s disease); PCD：原发性纤毛运动障碍。

  今天读书会先到此，下次为《关于一些术语的统一表述》和《不同鼻窦炎的治疗推荐》