腹部巨大肿瘤切除手术

1. 临床资料

病例1：

女性，67岁，因腹围逐渐增大、腹胀伴疼痛入院。入院后检查：患者腹部膨隆，如足月孕妇腹型，腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至耻骨联合，呈分叶装，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至肝下，下至盆腔。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合右半结肠切除，切除标本8公斤。患者术后恢复良好，未发生任何并发症，术后8天顺利出院。病理诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。内蒙古自治区人民医院胃肠外科王举

病例2：

男性，32岁，因腹围逐渐增大，腹胀腹痛、便秘等入院。入院后查体：腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至耻骨联合，呈分叶装，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至肝下和脾脏，下至盆腔。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合左肾切除，并尽最大限度将腹膜后脂肪组织廓清，切除标本16公斤。患者术后发生淋巴漏，经保守治疗治愈，术后16天顺利出院。病理诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。

病例3：

女性，64岁，因腹围逐渐增大，伴腹胀等入院。入院后查体：腹部可触及巨大肿瘤，上至左上腹部，下至耻骨联合，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至脾脏下极，下至盆腔，把左肾从后方顶置左上腹，肿瘤把部分左肾包裹。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合左肾切除，并尽最大限度将腹膜后脂肪组织廓清，切除标本3.8公斤。患者术后9天顺利出院，未发生任何并发症。病理诊断为“腹膜后高分化脂肪肉瘤”。

病例4：

女性，73岁，因腹围逐渐增大伴腹部胀痛、间断便血等入院。入院查体：腹部膨隆，呈球形，腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至盆腔，活动差，压痛明显。CT见腹部巨大占位，由左中上腹部至盆腔，内部密度不均，有小部分液化。术前穿刺活组织检查，肿瘤性质不明，但可以排除“间质瘤”。术中见腹腔内巨大肿瘤，上至左侧膈下，下至盆腔，中间部分有波动感，其余部分质地中等硬度。大网膜与肿瘤密切黏连在一起，横结肠被肿瘤挤压至盆腔。由于腹腔空间被肿瘤占据，手术无从下手。在保证无瘤原则下将肿瘤中间液化组织吸取干净后使腹部腾出一点空间和空隙，我们充分利用这点空间，从肿瘤下极开始沿着肿瘤外缘一点点分离结扎盘布在肿瘤周围的血管和组织、肠管等，将肿瘤从腹腔游离。肿瘤上极与左侧膈肌密切黏连，与胃底相连，与脾脏密切不可分离。我们用直线切割器切断胃底大弯，使肿瘤与胃底完全分离，然后连同脾脏和肿瘤一并切除，将其肿瘤完整切除（4公斤）。患者术后恢复顺林，未发生任何并发症，术后9天安全出院。术后病理诊断“胃巨大平滑肌肉瘤”。

2. 讨论

2.1 关于腹膜后脂肪肉瘤

腹膜后肿瘤主要包括原发于腹膜后潜在腔隙的原发性腹膜后肿瘤以及由其他部位转移来的继发性腹膜后肿瘤。临床上常说的腹膜后肿瘤通常情况下仅指原发性腹膜后肿瘤，其多数属于软组织肿瘤，占后者的15%。原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见，占恶性肿瘤不及1%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。目前腹膜后肿瘤病因不清。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60%-80％，常见者有脂肪肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等；良性肿瘤中以纤维瘤，畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。腹部肿块、压迫症状、疼痛和全身症状等是其主要临床表现，目前治疗仍然以手术为主，很多腹膜后肿瘤手术复杂，有时需要联合脏器切除，但术后容易复发，可以多次反复手术。

腹膜后脂肪肉瘤是源于腹膜后脂肪组织的非特定脏器的一类肿瘤，是最常见的腹膜后肿瘤。由于其位置较深、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症状时才能发现，目前治疗效果并不理想。本病发病年龄多在55～75岁，男性略多于女性；腹膜后脂肪肉瘤呈隐匿性生长，症状出现较晚，在被发现前，肿瘤可长得很大（很多患者就诊时，肿瘤直径大约10cm）。临床特点主要为腹痛、腹部包块及腹腔脏器的受压症状。消化道受压者可出现腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等非特异性症状；肾或输尿管移位及受压时，可引起肾积水、肾盂肾炎、尿毒症；膀胱直肠受压迫时，可产生尿频、尿急、便秘、排便疼痛症状。肿瘤侵犯腰丛和骶神经根时，可引起腰背部和下肢痛；压迫股神经时，可出现下肢不能抬举受限等；目前对于腹膜后脂肪肉瘤的治疗仍以手术为主，手术时力求尽量完整切除肿瘤及腹膜后脂肪组织，降低复发率。本病术后有很高的复发率，但可以多次手术，延长生命和提高生活质量。药物和放疗对本病治疗效果尚不明确，极少有效。

2.2 关乎胃平滑肌肉瘤

胃平滑肌肉瘤是起源于胃平滑肌组织的恶性肿瘤。整个消化道除食管上1/3和肛门括约肌外都有平滑肌，因而几乎全部消化道均可发生平滑肌肉瘤。以胃组织中平滑肌最为丰富，故发病率也最高，其次是小肠，结肠和食管则较少。在胃非上皮性恶性肿瘤中，仅次于非霍奇金淋巴瘤而居第二位，其临床表现X线钡餐及胃镜等检查缺乏特异性，易与胃癌、胃平滑肌瘤及其他胃原发性肿瘤相混淆，术前诊断及鉴别诊断皆较困难；本病对化疗、放疗均不敏感，确诊后应行手术治疗，术式根据肿瘤大小、部位、有无转移而定。因为胃平滑肌肉瘤瘤体有时生长很快，但很少侵犯邻近器官，因此尽量争取手术切除，常可取得较满意的效果。本例患者的肿瘤侵犯了脾脏，所以我们做了联合脾脏切除手术。