直肠炎，到底该如何治疗

导语：很多长期慢性腹泻的患者，肠镜检查发现直肠有充血、糜烂或溃疡，被诊断为“直肠炎”，医生开点口服药物回家治疗。但这种直肠炎经常因为一些因素，如吃了某些食物、劳累、精神压力大等因素而反复复发，迁延不愈。患者四处求医，效果不好，痛苦异常。今天我们就谈谈针对这样的直肠炎，到底该如何治疗？

1.直肠炎治疗误区，源自医患信息不对等

溃疡性直肠炎约占所有溃疡性结肠炎患者的30%，随着溃疡性结肠炎的发病升高，直肠炎变得越来越常见。这类患者主要临床症状表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便，一天要去厕所很多次，严重者离不开厕所，不敢出门。有人因此无法工作、拒绝社交，心理负担加重，部分患者甚至出现焦虑、抑郁等症状。

对医生而言，各种现代医疗检测设备和检验方法为判断病情提供便利，但同时也让一部分医生越来越依赖各种检查结果，而忽视患者最重要的临床症状。直肠炎患者也许除了肠镜提示直肠炎症，其余各项检查指标均接近正常，这种情况可能会让医生忽视患者病情所带来的痛苦，误判病情，从而在治疗过程中选择更为平和或保守的治疗措施，这将不利于患者及时有效地控制症状，改善生活治疗。

2.从生活质量、经济成本、疾病进程三个方面正确认识直肠炎对患者带来的影响

直肠炎不仅仅是直肠炎症那么简单，直肠炎症导致的疼痛和大便失禁，会严重影响患者生活质量，增加患者的求医需求、导致焦虑、抑郁的发生。

对于直肠炎的治疗，我们要关注几个因素，第一是疾病患者生活质量的影响；第二是疾病对患者所导致的负担，包括医疗成本和社会成本，第三是疾病的进程的控制，是否有效地阻断了疾病的进展。

从生活质量角度来看，溃疡性直肠炎虽然病变范围不及左半结肠型和全结肠型，但是它对生活质量的影响与其他两种类型没有明显差别。Marinelli C 等人分析了溃疡性结肠炎患者残章指数（Disability index）的影响因素，结果发现直乙结肠病变与全结肠病变患者的生活质量和残障程度没有显著差异。

从经济学和疾病负担的角度来看，与病变更广泛的溃疡性结肠炎患者相比，直肠乙状结肠炎患者的直接医疗花费较低，但是间接经济损失（旷工、失业等）更高。所以在总体花费方面直肠乙状结肠炎患者与广泛结肠炎患者没有显著差异，具有相同水平的疾病负担。

从疾病进程角度来看，直肠炎控制不好，会不会进展至左半结肠或全结肠病变？

这是患者经常问我们的问题，也是我们需要关注的问题。现有证据表明直肠炎可能是结肠炎的一种早期病变形式，不是一个静止的疾病状态，有可能随时间不断延伸和发展，而导致累及的范围更广。2015年韩国的一项研究显示，溃疡性结肠炎患者诊断时直肠乙状结肠炎的比例约占45%，其余为左半结肠炎和广泛结肠炎。而随着时间推移至30年后，病变范围出现了明显的进展，广泛结肠炎发展成50%左右，而直肠炎患者比例仅占20%，也就是说有很大一部分直肠炎的患者转变成为广泛结肠病变患者。

最新研究发现，患者年龄可能是影响疾病进展的重要因素，年轻的直肠炎患者（<18岁）比老年患者更容易进展为广泛结肠炎。从1970年代到2010年代，尽管产生了很多溃疡性结肠炎的新的治疗方法，但是疾病从局限病变延伸的风险并没有发生变化。这提示近几十年的治疗模式的巨大变化似乎并没有影响溃疡性结肠炎病变的近端延伸。

溃疡性结肠炎30年疾病进展

3. 该如何治疗直肠炎？

（1） 用好5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。

5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂是我们最常用的药物，如美沙拉秦，有口服制剂、有栓剂、有灌肠剂。这些不同类型的制剂，我们该如何选择？哪一种效果更好呢？简单的说“病变局限于直肠的患者，美沙拉秦栓剂临床疗效优于口服制剂和灌肠剂”。

为什么这么说？有研究专门对比研究美沙拉秦直肠栓剂和口服制剂对直肠炎的疗效，结果显示在治疗2周和4周，无论是症状缓解、内镜缓解和组织学改善方面，直肠栓剂均显著优于口服5-ASA。另外大样本的真实世界队列研究也显示，5-ASA栓剂治疗直肠炎的临床获益，显著高于口服或灌肠制剂。所以，我们对直肠炎的病人首先推荐使用栓剂，而且这也可能是患者最方便和容易接受的治疗方式。但是我们使用美沙拉秦栓剂的比例并没那么高，很多患者选择了疗效稍差的口服制剂。
如何优化美沙拉秦治疗，改变直肠炎的疾病进程？

2018年一项研究对比了直肠+口服5-ASA和单独直肠5-ASA治疗直肠炎的结果，分析发现治疗2个月的临床缓解率并没有显著差异。但接受联合治疗的患者6个月疾病的进展，显著低于单独直肠5-ASA治疗的患者。这提示口服+直肠5-ASA联合治疗方案，可能额外改变长期疾病进程。

（2） 局部激素治疗直肠炎也是一个传统有效的治疗方式。

我们最常用的可以使用地塞米松、氢化可的松等激素灌肠。早在1962年，国外就有研究报道，局部泼尼松对于直肠炎治疗的有效率高达87%。最近出现的第二代局部激素药物“布地奈德”，可局部释放，而且副作用相对较小，被用来治疗直肠炎。研究显示布地奈德对直肠炎的疗效呈现出明显的剂量-疗效关系，也就是局部使用的激素剂量越高，疗效越好。

那局部使用美沙拉秦和局部使用激素，这两者效果，那个更好呢？目前不同的研究结果并不完全一致，但总体来看局部5-ASA的效果似乎稍稍优于局部激素治疗。此外由于长期使用激素灌肠，容易出现激素依赖，同时也会产生副作用。所以我们不推荐长期使用激素灌肠来维持缓解。

近期的一项研究比较了不同的局部疗法对于直肠炎的疗效，包括不同剂量布地奈德、5-ASA栓剂、5-ASA栓剂+低剂量布地奈德联合治疗。结果显示低剂量布地奈德的疗效稍差，其它几种治疗方案的效果相当。研究显示之前已经诱导缓解的直肠炎患者，每周3次5-ASA栓剂可以有效维持直肠炎缓解，但是布地奈德用于直肠炎维持治疗的效果与安慰剂并无差异。

（3） 现实：直肠炎患者局部治疗未得到足够重视，结肠途径经内镜肠道置管术（TET）是开创局部给药新途径。

研究发现，对于病变局限于直肠的患者，只有不到40%选择局部或局部加全身性治疗，更多患者选择全身性治疗或其他治疗，这充分说明，目前医生对直肠炎治疗还存在偏差。

美沙拉秦局部治疗，可有效增加结肠粘膜美沙拉秦药物浓度，进而提高美沙拉秦的临床疗效。南京医科大学第二附属医院消化医学中心肠病团队独创经结肠途径内镜植管术（Transendoscopic enteral tubing, TET），该途径可有效增加药物灌肠面积，让美沙拉秦、激素等灌肠药物到达常规灌肠无法达到的横结肠、升结肠甚至回盲部，让药物有效覆盖病变部位，可有效提高溃疡性结肠炎尤其是广泛结肠病变临床疗效

普通灌肠示意图 结肠途径经内镜植管示意图（TET）

（4） 我们该如何优化现有策略，更好地治疗直肠炎？

推荐意见：

• 对于确诊的溃疡性直肠炎患者，首先推荐局部美沙拉秦栓剂或灌肠（至少1 g/天），如果应答不充分可以联合口服美沙拉秦（≥3.6 g/天）。

• 诱导缓解的患者继续使用美沙拉秦维持治疗。

• 如果局部+口服美沙拉秦联合治疗不能诱导缓解，则添加局部糖皮质激素治疗。

• 局部激素应答不充分，可以进一步添加口服糖皮质激素治疗。

• 激素成功诱导缓解的患者，停激素继续使用美沙拉秦维持治疗。

• 如果使用了口服激素依然不能成功诱导缓解，或者诱导缓解后无法撤停激素，则患者属于难治性直肠炎。这时需要重新评估患者的严重程度，检查患者治疗的治疗依从性。同时需要重新考虑诊断是否正确，比如与克罗恩病直肠病变、放射性直肠炎、CMV直肠炎、化学性直肠炎、性病性淋巴肉芽肿、直肠衣原体感染相鉴别。

• 
  

CMV感染 克罗恩病 放射性直肠炎

（5） “难治性直肠炎“的治疗选择？

免疫抑制剂如硫唑嘌呤，目前证据非常有限。2017年一项回顾性研究显示，25例难治性直肠炎缓解接受硫唑嘌呤（AZA）治疗，其中10例患者观察到治疗3-9个月有获益，5例患者获得了更长时间的持续改善。

抗-TNF药物治疗难治性直肠炎，之前一项回顾性病例系列研究显示，77%的患者获得短期的临床应答，但随着时间推移发现很高比例的失应答。23%完全对抗-TNF药物治疗无效的难治性直肠炎患者，使用第二种抗-TNF药物的应答率不足25%，而使用其它作用机制药物维得利珠单抗（Vedolizumab）的应答率超过80%。

除了免疫抑制剂、抗-TNF药物和维得利珠单抗之外，还有一些潜在的治疗选择，如有机砷化合物、局部他克莫司，显示对极度难治性直肠炎的疗效优于安慰剂。另外中国传统草药“锡类散“灌肠对难治性直肠炎有一定治疗价值。近年来，越来越多证据显示粪菌移植可以有效治疗溃疡性结肠炎，其对单纯直肠炎患者的疗效也值得期待，但还需要进一步的研究证实。除了药物治疗外，难治性直肠炎患者也可以考虑手术治疗，但通常作为最后的治疗选择。

结肠途径经内镜植管过程 中华粪菌库粪菌

总 结：

· 溃疡性直肠炎治疗不当严重影响患者生活质量，带来巨大的疾病负担；

· 直肠炎病变范围会进展和延伸，更积极的治疗或许改变这一疾病进程；

· 重视直肠炎的局部治疗，局部美沙拉秦是直肠炎治疗的基石，局部激素有助于诱导缓解，但无法用于维持缓解；

· 结肠途径经内镜肠道置管术（TET）是美沙拉秦局部给药的新途径；

优化直肠炎治疗策略，对于难治性直肠炎患者，需要重新评估严重程度和治疗依从性，借鉴其它形式溃疡性结肠炎的治疗方案，同时也可以考虑包括生物制剂、免疫抑制剂、粪菌移植、传统中药等替代疗法。

作者简介：

崔伯塔. 医学博士，南京医科大学第二附属医院,主治医师，美国密歇根大学访问学者.

江苏省十三五强卫工程青苗人才,南医大二附院“789卓越人才计划“培养对象，

南京医科大学第二附属医院复杂肠病和粪菌移植团队核心成员。

专注于肠道菌群相关疾病的临床和研究，发表SCI论文数十篇，主持国家自然科学基金。开展粪菌移植治疗超过6000例，在国内处于领先地位。熟练操作经内镜黏膜硬化术（CAES）治疗直肠黏膜脱垂和痔疮。擅长炎症性肠病、肠白塞氏病、慢性便秘、慢性腹泻、肠道菌群失调相关性疾病的诊断和治疗。