DR 盖延廷 || 5个EP支架治疗破裂出血椎动脉夹层动脉瘤
椎动脉夹层动脉瘤的治疗大致可以分为两类：载瘤动脉闭塞（动脉瘤孤立术和近端闭塞术）和载瘤动脉重建术（支架/弹簧圈技术），载瘤动脉和动脉瘤闭塞术是破裂的椎动脉夹层动脉瘤最有效的治疗途径，因为此方法可以杜绝再出血的发生。但是对于对侧椎动脉发育不良的患者，闭塞载瘤动脉和动脉瘤的方法却不适合，只能采取血管重建技术。
通常情况下利用2-3枚支架重叠释放可以达到较好的效果。本篇文献汇报了1例利用5枚支架治疗椎动脉夹层动脉瘤的随访结果。69岁女性，突发剧烈头痛入院。神志清楚，无神经系统阳性体征。脑部CT提示广泛蛛网膜下腔出血，右侧后颅窝为主。CTA提示右侧椎动脉颅内段偏心扩张的梭形动脉瘤。根据动脉瘤的形态和位置判断此动脉瘤为破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤。对侧椎动脉纤细发育不良。
全身麻醉，股动脉置鞘，6F导引管，肝素化。支架植入前经胃管给予阿司匹林300mg和波利维300mg。支架导管和弹簧圈微导管到位，释放一枚EP支架压住弹簧圈微导管，经后者填入弹簧圈，但弹簧圈很容易突入载瘤动脉内；于是释放第二枚EP支架，填入3个弹簧圈后弹簧圈微导管退出动脉瘤到载瘤动脉内；重新穿网孔超选动脉瘤后释放第3、第4枚EP支架，经微导管又填入3个弹簧圈后微导管再次退出动脉瘤进入载瘤动脉。复查造影见仍有少量造影剂充盈动脉瘤，于是，为了增强血流导向作用，减少动脉瘤充盈，置入第5枚EP支架，最后复查造影提示动脉瘤几乎完全闭塞，椎动脉保持通畅。术后立刻给予阿加曲班抗血小板治疗48小时，同时口服双抗治疗。
术后患者无任何神经系统体征，术后第1天头颅MRI检查正常，未见缺血病灶。
术后6月复查造影提示动脉瘤完全闭塞。双抗持续服用1年，一年后停波利维，阿司匹林持续口服。2年随访期间动脉瘤无复发，无任何缺血事件发生。
随着重叠支架数量增多，支架网孔越来越小，3个以上的EP支架重叠可以达到明显的血流导向作用（下图）。此种方法动脉瘤完全闭塞后，可以给予足量的抗血小板治疗而不必担心再出血风险，这可能是虽然支架多但缺血并发症少的原因。多支架重叠的风险在于可能会导致穿支血管闭塞和内膜过度增生支架内狭窄。仍需要更多的血流动力学研究或者试验模型来确定重叠支架的最佳数量和最小风险。个人观点：对这种梭形夹层动脉瘤的治疗，由于激光雕刻支架网孔普遍较大，如果先释放支架再填塞弹簧圈很容易穿出支架网孔，如果采用半释放或者后释放技术很大程度上可以避免这一问题。编织型支架如LVIS，密网支架如PIPELINE等由于网孔较小，即使先释放也不会出现弹簧圈穿出网孔的现象。另外，采用5枚激光支架意味着要反复穿支架4次，增加手术操作风险，两枚LVIS支架置入操作安全性会更高。
本文是盖延廷版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
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发表于：2020-03-21
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