关注儿童睡眠呼吸疾病-腺样体和扁桃体肥大

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是常见的儿童睡眠呼吸疾病，儿童打鼾的发病率3.2%-12.1%，伴呼吸暂停的发病率0.7%-2.9%，

腺样体和扁桃体肥大是引起儿童睡眠呼吸障碍的最常见原因。儿童时期若腺样体反复炎症或周围组织的炎症长期刺激可导致腺样体病理性增生，造成永久性的肥大，若肥大的腺样体堵塞后鼻孔后可使鼻窦黏膜、鼻腔黏膜的纤毛摆动受到限制，进而影响鼻腔鼻窦的通气引流，最终导致慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、后鼻孔滴流综合征、慢性咳嗽、哮踹及分泌性中耳炎等并发症。同时，由于鼻塞而代偿性的出现鼾声，张口呼吸严重时可引起OSAHS，同时长期用口呼吸会影响儿童面部的正常发育，形成所谓的腺样体面容，若肥大的腺样体堵塞或压迫邻近的咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎，出现听力下降、耳鸣等症状，随着病程的迁延及加重，患儿睡眠及生活质量均将明显下降，大脑处于慢性持续缺氧状态，会引起儿童认知功能的减退。

儿童腺样体和扁桃体肥大的手术治疗以及术后管理

美国儿科学会于2012年更新的儿童OSAHS治疗指南推荐，对于腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAHS患儿，腺样体和扁桃体切除术是首选治疗方法。对于同时存在腺样体和扁桃体肥大儿童，单纯切除腺样体和（或）扁桃体不足以缓解鼻咽及口咽部同时存在的气道狭窄，建议腺样体和扁桃体同时切除，黏膜下腭裂是手术的相对禁忌症，这类患儿可考虑行腺样体部分切除术，腺样体及扁桃体切除术并发症发生率相对较低，主要为术后疼痛、出血、感染、腭咽帆关闭不全以及麻醉相关的并发症，极少出现死亡。

尽管经过腺样体扁桃体切除术治疗，大部分患儿病情均可显著改善，但仍有13%-29%的患儿存在术后残余或复发睡眠打鼾的风险，在肥胖患儿中这一比例可高达73%。这类患儿单纯手术并不能解决所有的问题，需要术后持续随访复查以决定是否需要进一步治疗。

建议大于4岁的儿童腺样体和扁桃体切除术后，一定要去找口腔正畸科医生就诊，看是否还需要进一步处理。

腺样体和（或）扁桃体手术后，口腔科针对性的治疗有：唇肌训练、用口呼吸习惯纠正、牙颌面畸形的正畸或／和正颌等，这些治疗主要在口腔正畸科完成，发现迟或畸形严重者需到口腔（颅）颌面外科进行正颌手术和正畸联合治疗。

儿童腺样体和扁桃体肥大的药物治疗

研究表明患儿夜间反复缺氧和觉醒可以导致局部和系统炎症棳如超敏C反应蛋白、白三烯B4、IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子等明显

升高，这些炎症因子可导致上气道淋巴组织的增生并造成内皮细胞功能异常，进而导致睡眠呼吸障。因此抗炎药物成为OSAHS的重要治疗

方案，临床常用如鼻用皮质类固醇激素，白三烯受体拮抗剂等。药物一般难以达到治愈标准，但可缓解患儿睡眠用口呼吸暍打鼾等症状，降低呼吸暂停指数，复查鼻咽部X线片或鼻咽部CT或鼻内镜检查见腺样体体积也明显缩小。另外还容易复发。鼻用激素一般以6周为一治疗周期，白三烯受体拮抗剂治疗周期可持续8-12周，有研究认为二者联用效果优于单纯应用。

儿童腺样体和扁桃体肥大以引发睡眠呼吸问题为首发症状，在此基础上可进一步引起口腔颌面发育异常、心肺功能、神经认知功能等全身多系统功能受损，病程迁延将严重影响患儿生理及心理健康。临床医师需提高儿童OSAHS诊治的敏感性，尽早发现、规范治疗、避免不可逆转。

从个人临床经验看手术最佳年龄3-6岁，年龄越大手术后只能解决儿童睡眠打鼾症状及解决夜间低氧血症问题，而无法解决儿童依旧张口呼吸的习惯问题，术后用口呼吸还需要外界手段来矫正，同时由于儿童长期张口呼吸导致面颌骨发育异常，需要牙科正畸治疗来矫正，而这些并发症需要更多的时间和经济来做支撑为代价。

张口呼吸判断

我们都知道，人正常的呼吸模式是鼻呼吸，用口呼吸或口呼吸是一种特殊或异常的状态，用口呼吸分阻塞性用口呼吸和习惯性用口呼

吸，阻塞性用口呼吸是因为口咽以上呼吸道阻塞，迫使患者用口改变呼吸模式，习惯性用口呼吸是指上呼吸道通畅，但患者依然习惯用口呼吸，通常多见于之前有上气道阻塞的患儿，如腺样体和或扁

桃体肥大患儿，虽然腺样体和或扁桃体萎缩，但长期的用口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群，用口呼吸已经形成常态或习惯，

是否有用口呼吸可用简单的棉絮法或雾镜试验，闭唇或含水测试法来判断：

1、棉絮法或雾镜试验：用一棉絮丝或小镜子分别置于患儿鼻孔前，口腔外，看棉絮是否飘动或镜面是否有雾气，可依据棉絮飘动或镜面雾气大小情况粗略判断鼻、口呼吸状态。

2、闭唇测试法：用胶布完全封上清醒儿童的嘴或将熟睡儿童的嘴唇轻轻抿上并持续3min.如患儿能平静呼吸或继续安然睡眠，说明患儿呼吸道基本通畅，用口呼吸为习惯性用口呼吸；如果患儿挣扎，说明上气道有阻塞。

3、含水试验：让患儿口含约 15ml的水，看呼吸状况可判断上呼吸道的通畅情况。

腺样体面容和牙颌畸形的矫治

根据其特征主要手段为：扩弓、下颌后缩或反牙合的正畸和（或）正颌治疗，儿童的最佳矫治时间在3-6岁，青少年最佳的矫正时间在青春期快速发育期的前1-2年，即10-12岁。

综上所述，腺样体和(或)扁桃体肥大治疗通常是一个序列的过程,腺样体和(或)扁桃体的切除或许仅仅是治疗的开始，对于这类患者应按手术指证尽早切除肥大的腺样体和(或)扁桃体,阻断一系列继发畸形的产生，同时对患者随访和治疗需多学科合作，眼光不能仅仅聚焦于上呼吸道占位上，需高度关注用口呼吸及其带来的牙颌畸形的预防和治疗，越早治疗，手段越简单，效果也越好。

另外本人专家门诊时间为每周一上午8:00-12:00和周四下午13:00-17:00.