胆总管结石的微创诊治（不损伤Oddity括约肌、免T型管）

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胆总管结石

概述

简介

胆总管结石是指位于胆总管的结石，大多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据结石的来源，可分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石，目前临床上较为常见的以继发性胆总管结石为主，即胆囊结石经过胆囊管排入到胆总管引起的，因此胆总管结石往往合并有胆囊结石。

就诊科室

肝胆外科、普通外科

临床症状

夏科氏三联征，包括寒战与高热、上腹部疼痛、黄疸，也有患者症状不典型。

治疗原则

绝大多数患者需要外科手术的干预。少数病人如高龄或伴有心血管疾患，难以耐受全麻手术者可以选择十二指肠镜取石。

流行病学

胆囊结石的成人患病率为 10%，随着年龄增长，该病发生率随之升高。胆囊结石合并胆总管结石发病率约占 5%～29%。

严重性

胆总管是排泄胆汁的唯一的通道，胆总管结石引起胆总管排泄受阻或停滞。因此胆总管结石引起黄疸、腹痛、寒战高热等急性症状，是常见急腹症。另有，胆总管末端与胰管的生理性汇合，胆总管末端结石排入十二指肠过程，经常嵌顿在十二指肠乳头或壶腹部，而同时堵塞胰管导致胰液排泄受阻，极易同时诱发急性胰腺炎。如不及时干预，抵抗力弱者可出现急性梗阻性胆管炎，短时间内出现血压下降、神志改变等严重并发症；如反复发作、迁延难愈，严重者会出现慢性肝功能损伤、肝硬化、胆道出血、胆管癌等合并症，危及生命安全。

是否医保

住院治疗者，可以医保报销。

重要提醒

胆总管结石患者多因疼痛、寒战高热或黄疸等急性胆管炎症状就诊，但因急性期手术难以全面查体而对结石的位置、数量及其他相关病理改变难以做出较为详细的术前评估，手术风险、手术难度加大，加上胆总管结石取净必须要有胆道镜的熟练掌握为首要条件（有些医院设备条件没有具备，那就谈不上能不能取净结石啦）。如残留结石，不可避免的二次手术或多次手术，因此一旦诊断为胆总管结石及时到有肝胆外科专科的医院或较大的综合医院就诊，不要等到急性期乱投医。

病因

病因

胆总管结石可根据来源，分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石，发病原因如下：

1.继发性胆总管结石：往往继发于胆囊结石，由于胆囊管较粗或胆石较小，结石由胆囊进入胆总管，或肝内胆管结石掉入胆总管内。

2.原发性胆总管结石：其为原发性胆管结石的组成部分，可原发于胆总管，也可与肝内胆管结石同时发生，有时也可能因肝内胆管狭窄引起。其发病与胆汁淤滞、胆道感染、胆管解剖变异，以及蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等胆道异物有关。

症状

典型症状

胆总管结石的典型临床表现是夏科氏三联征，即寒战与高热、腹痛、黄疸，一般发生于结石阻塞胆道并继发感染的情况。

1.腹痛：发生于剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐。

2.寒战与高热：胆管梗阻并继发感染后，引起全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，体温可高达 39~40℃。

3.黄疸：发生于胆管梗阻后胆红素逆流入血的情况。部分梗阻时黄疸较轻，完全梗阻时黄疸较重，可伴有尿色变黄、大便颜色变浅、皮肤瘙痒等症状。

其他症状

部分患者平时会有上腹部隐痛、饱胀不适、打嗝和嗳气等症状，也有患者无明显的不适症状。

并发症

治疗不积极或不及时，可能出现急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆道穿孔、胆源性肝硬化、胆管癌等并发症。

诊断

诊断依据

胆总管结石的诊断需结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析。

1.病史：患者有无胆囊结石、胆囊炎、黄疸病史，有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫病史。

2.症状：寒战与高热、腹痛、黄疸及其他伴发症状。

3.体格检查：了解腹痛的诱因、部位、性质、有无肩背部放射痛等，有无触及肝区压痛、胆囊肿大、腹膜刺激征等体征，全身是否出现神志淡漠、昏迷或烦躁等表现。

4.实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素升高，尿胆素原降低或消失。

5.影像学检查：包括B超、内窥镜逆行胆胰管造影或经皮经肝胆管造影等。

相关检查

1.超声诊断：为诊断胆道系统疾病首选的无创、便捷方法，对胆囊结石诊断准确率可达到 95%~98%。但是胆总管结石，尤其是胆总管末端结石，往往受到胃肠道内的气体干扰而诊断率下降，术中超声或内镜检查可显著提高肝胆疾病的诊断率，评估病变性质及鉴别恶性肿瘤。

2.X线检查：诊断价值极为有限，但可鉴别消化道穿孔或肠梗阻等其他急腹症。

3.CT检查：诊断价值优于超声，能提供梗阻的部位和原因，以及胆道扩张的范围。CT平扫表现为胆总管内高密度影，近端胆管伴有扩张，增强CT显示增厚的胆管壁有强化。

4.胆道镜检查：应用胆道镜经胆管腔直接观察胆道内部的病变，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤，并取活检，判断有无残余结石。胆道镜是术中胆总管结石取净的尤为重要的、不可或缺的检查手段。

5.内窥镜逆行胆胰管造影：即ERCP，适用于低位胆管梗阻的诊断，具有诊断和治疗的双重作用。

6.经皮经肝胆管造影：即PTC，表现为胆总管内形态较规则的充盈缺损影，近端管腔梗阻性扩张，适用于高位胆道梗阻，病史有创检查，不作为胆总管结石的常规检查项目。

鉴别

1.消化道穿孔：常见病因是溃疡病，患者多有典型的胃病史，主要表现为腹痛、休克症状、恶心、呕吐等，腹部立位平片看到液气平或腹腔穿刺抽出脓性液体或腹部CT进行明确诊断。

2.肠梗阻：病情发展较快，常致患者死亡，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等。

3.胆囊结石：发病与女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食等有关，主要表现为胆绞痛、右上腹隐痛，单纯胆囊结石较少伴有黄疸及寒战高热，行腹部CT可鉴别。

治疗

治疗方针

胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法是腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石术。单纯胆总管结石或高龄难以耐受全麻、手术的病人，可行内窥镜下括约肌切开取石术即ERCP。但因内镜取石时破坏大部分病人需要胆总管末端括约肌即Oddity括约肌切开即EST，会破坏Oddi的防止反流的单向阀的作用，术后会诱发十二指肠液即食物反流致胆管、胰管，导致胆管炎以及胆总管复发结石甚至胰腺炎。因此经过腹腔镜手术，既能保留Oddi括约肌的功能，又能直视下胆道镜取石，提高结石取净率，而且术中根据胆总管直径及末端通畅情况，大部分病人可选择可以不用留置T管、一期缝合胆总管（不损伤Oddity括约肌、免T型管），更能体现微创、早康复的优势。如胆总管大量残余结石难以取净或Oddi括约肌痉挛或狭窄，术后可通过T管窦道行胆道镜取石。

日常护理

术前选择低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食，禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径予以补充。

手术治疗

1. 腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石：即LCBDE，术后胆总管残余结石可通过T管窦道行胆道镜取石。

2. 内窥镜下括约肌切开术：即EST，在内镜下逆行性胆胰管造影术的诊断基础上，实施碎石、取石等。

对症治疗

1.并发胆管炎的患者遵医嘱进行抗感染治疗，首选第三代头孢菌素类抗生素，与抗厌氧菌抗生素等联合使用可取得明显效果。

2.疼痛患者予以解痉止痛治疗，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

3.发热者根据患者情况，选择物理降温、药物降温等方式，恢复正常体温。

治愈性

胆总管结石的病情严重程度及临床表现的轻重，主要取决于结石堵塞的程度及胆道感染存在与否。虽然少部分患者可自行排除结石, 但绝大多数仍然需要外科手术的干预，目前内镜下取石的成功率可达 93.0%。

饮食

饮食建议

1.注意饮食卫生，定期查体，并驱除肠道蛔虫。

2.选择清淡、低脂饮食，多吃新鲜的蔬菜、水果。

3.养成规律的饮食习惯。

饮食禁忌

1.避免油腻、高胆固醇饮食。

2.避免暴饮暴食。

预防

预防措施

1.调节生活方式，避免食用高胆固醇食物，选择合理适量的运动，避免肥胖。

2.定期体检，行腹部超声检查，以便发现异常情况，及时处理。

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