中医就诊须知与填写单

就诊须知

（1）各位病友，就诊前请携带既往病历，按“中医就诊填写单”填好病情。本医院已开展预约就诊服务，电话为总机88359666转3888或直线88359099，网站www.yihu.com。鉴于我院预约系统尚在完善中，现周一、三、五以门诊挂号为主，周四、六则门诊与预约并行。

（2）病友切不可因扶阳治疗效果好而擅自加大药量，也不可因此而固守一方或间断治疗。久病重病患者须服药数月甚至数年，养生者以夏至及冬至前后一月服用为佳。扶阳法以治肾病、肿瘤等疑难病见长，本医生并主攻与动脉硬化相关的心脑血管疾病与风湿病。

（3）因求医患者较多，病友请尽早在门诊大厅12号名中医窗口排队挂号。没挂到正号的病友，如确有需要请于八点之后与十一点前，经杜医生同意后，到二楼内科四诊室（周一、三、五）或三楼特诊分诊护士处（周四）领取加号后在任意窗口挂号。

（4）挂号后请到二楼或三楼的大厅候诊区待诊，按大屏幕电脑排号顺序呼叫就诊，请自觉遵守秩序。

（5）如突发严重胸闷、头痛等危重病情或老弱患者，请及时到诊室与我们联系，以便及时救助。

（6）就诊后我们会有粘帖处方粘帖于您病历中，为方便下次就诊请妥善保管。

中医初诊填写单

姓名： 性别：男 女 年龄： 就诊条码： 电话：

1.病史：糖尿病、高血压、脑中风、冠心病、高血脂、肿瘤、肝与肾功能损伤、手术与外伤、过敏史、受寒史、过劳史、失血史等（此以下内容可自填）

2.畏冷：否□ 是□。 畏热：否□ 是□。 冷热都怕□。

3.易疲劳：否□ 是□。 易气短：否□ 是□。 易感冒：否□ 是□。

4.出汗：正常□ 多□ 少□ 出汗部位 。

5.小便：正常□ 黄□ 清□ 夜尿次数 。

6.大便：正常□ 硬□ 烂□ 吃生冷拉稀：否□ 是□。便粘：否□是□。

7.胃口：正常□ 多□ 差□。 抽烟：否□ 是□ 饮酒多：否□ 是□。 8.口干：否□ 是□ 想喝水□。 口粘：否□ 是□。 口苦：否□ 是□。

9.易上火：否□ 是□。 易情绪激动：否□ 是□。

10.睡眠：正常□ 多睡□ 差□ 难入睡□ 易醒（早醒）□ 多梦□。

12.工作生活压力是否太大：否□ 是□。 睡觉无规律或熬夜：否□ 是□。

13.经常痛：无□ 头痛□ 颈痛□ 腰痛□ 胸闷或痛□ 腹痛□ 四肢痛□。

14.经常发生：头晕□ 耳鸣□ 心悸□ 心烦□。

15.性功能是否减退：否□ 是□。 末次月经： ；孕 ，产 。

16.月经：正常□ 多□少□，先期□后期□，瘀块□； 痛经□。白带多□少□。

中医复诊填写单

1. 服药后改善症状： 。

服药后加重症状： 。

2.服药后精神是否好转：否□ 是□。

3.服药后是否出现新症状：口苦□ 口干□ 便秘□ 尿黄□ 头晕□、虚汗□ 心烦□ 睡眠变差□ 月经量少□ 或其他 。

4.服附子等扶阳药的排病反应：身痒□、发烧□、咽痛□、嘴烂□、咳嗽多痰□、呕吐□、腹痛□、拉稀□、鼻血□、痔疮出血□、血压升高□、血糖升高□、晕厥□。

5.服附子等扶阳药的不良中毒症状：口舌身麻□、心慌□、视物白光□、瞳孔缩小□、血压下降□。

6.其它补充或建议：

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