小肠疾病诊断思路与检查方法进展

小肠位于胃和大肠之间,是消化道最长的一段,长度占全消化道的70%～75%，通常为3-6M左右,小肠疾病主要有肿瘤、黏膜下肿物、小肠间质瘤、小肠血管病变、小肠腺癌息肉、感染性炎症、克罗恩病、寄生虫病、血管病变、肠道憩室以及吸收不良综合征等,由于其解剖位置、结构和生理特点,兼之小肠疾病临床起病隐匿、症状特异性不强、有效检查手段缺乏等因素,以往临床诊断十分困难,近十年随着胶囊内镜、小肠镜及成像技术等的迅速发展与扩大应用，以往较难确诊的慢性腹痛、腹泻或消化道出血等疑难症状逐步被明确为小肠疾病，因此，小肠疾病的诊治水平得到了明显提高，减少或解决了患者病痛。

一与小肠疾病相关症状识别

小肠疾病患者多以腹痛、腹泻、便血、体重下降、发热及全身倦怠等症状为主诉，其中腹痛是代表性症状之一。通常内脏性疼痛呈钝痛，多表现为中腹部疼痛，如小肠肿瘤致肠套叠的腹痛多表现为钝痛，而绞窄性肠梗阻及腹膜炎引起的腹痛表现为持续性体表性腹痛。通过详细问诊是诊断小肠疾病的第一步。

腹泻也是小肠疾病的重要临床表现。慢性腹泻除肠易激综合症外，还要考虑：小肠克罗恩病、小肠淋巴管扩张症及小肠结核等疾病。

便血也是小肠疾病重要症状。小肠出血可表现为黑色或黑褐色便，如果出血量大，也可呈暗红色或鲜红色便。

另外，全身性疾病伴随小肠疾病及有肠管外并发症也是诊断线索，日下肢紫癜与Schonlein-Henoch紫癜病、肛门部疾病与克罗恩病、口唇色素沉着与Peutz_Jeghers症候群有关。

二小肠疾病诊断方法评价与进展

1．腹部平片、口服钡餐造影、小肠气钡双重造影：可显示是否存在肠腔内积气、积液、肠壁粘膜和肠管形态，是目前诊断急性肠梗阻的常用方法。而口服钡餐造影对小肠疾病诊断几乎无价值，因为它不能完整充分地把钡粉充填于小肠。小肠气钡双重造影:需要插管，检查费时间，操作者有放射性影响。如果操作者仔细做。对小肠疾病诊断仍有较高价值

2.核素扫描：目前临床主要原因放射线核素99mTc扫描，能发现出血量在0.05～0.10ml/min出血部位，敏感性高于血管造影。但不能用于定位和定性诊断，核素浓集的部位很可能是积血部位而不是出血部位，加之大部分医院不能开展核素检查，实际上现状临床已经基本不用。

3.CT和PET：CT作为无创检查手段可用于克罗恩病检查、不明原因消化道出血、小肠肿瘤、等小肠疾病检查。很多研究显示：CT可显示肠壁分层、肠周炎症情况、可显示肠肿瘤与腔外结构的关系，对肿瘤分期和治疗方案选择有重要意义。PET对小肠肿瘤的检查国内外已经开始研究，需要积累经验和资料。

4.MRI：MRI能够很好地分辨软组织，进行多方位成像。随着MRI技术快速发展如：快速扫描，水成像技术和对比剂应用完善，MRI在小肠疾病的应用逐渐广泛。有研究显示：小肠MRI利用水成像技术能产生肠壁与肠腔的不同信号来显示小肠的形态，有助于克罗恩病的诊断

5.多层螺旋CT灌肠造影：是通过小肠导管插管到十二指肠远端，经导管注入中性对比剂：如甲基纤维素配制成4-15%泛影酸钠水溶液或阳性对比剂如1%稀对比剂使得肠腔充盈MSCT增强扫描，将图像后处理，将肠腔，肠壁，壁外系膜，腹腔内血管，后腹膜及腹腔内实质内脏多方位显示出来。已经证明小肠CT造影能较敏感诊断小肠克罗恩病和小肠肿瘤。

6.MRI小肠灌肠造影：它结合传统小肠造影的优点和MRI形态学成像性能，产生为功能与形态相结合的新方法，可进行三维成像，可以观察粘膜和肠管周围情况。需要积累临床经验。

7.血管造影：该技术常用于怀疑小肠疾病引起的不明原因消化道出血，包括肠系膜上、下动脉、腹腔动脉造影。要求动脉出血量在0.5ml/s以上，出血检出率在75-83%，一次检查阴性，可反复检查能提高阳性率。

8.腹腔镜检查：可直接观察腹腔内病变小肠、尤其对小肠肿瘤侵犯浆膜层病变可做活检，以提高诊断率。但因为该检查方法具有创伤性，存在一定并发症，应用受到限制。

9.普通推进式小肠镜检查：这个技术应用近20十年，使用方便，对空肠近端疾病诊断价值大。如果操作医师技术熟练，小肠镜可插至空肠远端。

10.手术中内镜：手术中在小肠近端切一小口、经过切口向口侧进境检查胃十二指肠，向刚侧检查盲肠和结肠。能在手术中观察全部小肠，使得小肠出血的诊断率提高到93-100%。同时可配合外科医师手术定位。

11.胶囊内镜：2001年以色列Given公司首先发明，随后中国重庆金山科技与韩国也相继研制并投入临床使用。现在金山科技已经进入第四代产品应用临床…….

12.双气囊电子小肠镜：日本学者山本博得发明并与富士光机会社合作研发了双气囊电子小肠镜，填补了胶囊内镜的不足。2003年4月就引进中国并投入使用。

是在推进式小肠镜身外加一个顶端带气囊的外套管、同时在小肠镜身外加一个顶端带气囊的外套管。肠镜长2m,外套管长145cm,它的临床使用使得人类整个消化道检查不再有盲区，产生了革命性改变，使得小肠疾病诊断提升到新的高度。但是，由于操作要求高，一般检查一个病人需要3-6小时，病人需要在麻醉下做，因此，通常在三甲医院较强的消化科内配置。

• 12.双气囊电子小肠镜检查适应症：

• ⑴不明原因的消化道出血或怀疑小肠出血者

• ⑵缺铁性贫血原因不明者

• ⑶怀疑小肠肿瘤者或增殖性病变

• ⑷怀疑小肠克罗恩病者

• ⑸不明原因小肠梗阻

• ⑹不明原因腹泻或蛋白丢失

• ⑺小肠内异物

• ⑻已确诊小肠病变治疗后复查

• ⑼相关检查提示小肠有器质性病变者。