复发性流产的病因及诊治要点

临床上自然流产的发生率为10%-15%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。生育期妇女中复发性流产发生率约占1%-5%。复发性流产风险随着流产次数的增加而上升：发生一次自然流产，再次自然流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。所以建议：连续发生两次自然流产后就应该进行相应的评估和治疗。

一、病因：

夫妇染色体 （6%）

内分泌因素 （10%）

解剖因素 （11%）

易栓症 （18%）

自身免疫 （27%）

同种免疫 （36%）

胚胎染色体 （50%）

二、 寻找病因，对症处理。

1. 若为子宫解剖结构异常如子宫先天性畸形，子宫纵膈、双角子宫；宫腔粘连；子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌症；子宫颈机能不全等。通过子宫输卵管造影、超声、磁共振等多种影像学检查可发现。子宫解剖结构异常基本可以通过宫腔镜手术处理。

2. 内分泌因素 ：

（1） 黄体功能不全,基础体温双相型，但高温相小于11日，或高低温差小于0.3℃，子宫内膜活检提示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良，2-3个周期黄体功能能检测显示不足；方可纳入诊断。黄体功能不全影响孕卵着床。

（2） 多囊卵巢综合征：高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生。流产发生率为20%-40%，需要在医师指导下合理运动，调节饮食，配合药物治疗调整月经周期后备孕。

（3） 高泌乳素血症：黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化，导致黄体功能不全和卵子质量下降。患者容易出现排卵异常和黄体功能不足进而诱发不孕和流产。通过降泌乳素治疗，改善妊娠结局。

（4） 糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围；并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。 胰岛素抵抗：二甲双胍可以改善RSA患者的妊娠结局。

（5） 甲状腺功能异常：甲亢：患者在控制病情后方可受孕，轻度甲亢在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗。建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。亚甲减：应酌情补充做甲状腺激素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在适当水平：早孕：0.1-2.5，中孕：0.2-3；晚孕：0.3-3mIU/L。

3. 染色体异常：

（1） 夫妇染色体异常：2%-5%，常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等，建议遗传咨询，了解再次妊娠时染色体异常的概率。处 理：取决于夫妇染色体结果和遗传专家的建议。

（2） 胚胎染色体异常：最常见的原因（50%-60%），偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，随诊流产次数增加，胚胎染色体异常的可能性随之降低。流产发生越早，胚胎染色体异常的发生率越高。

4. 感染因素：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。

5. 血栓前状态（易栓症）：

PTS是指血液中的成分发生某些病理生理变化，使得血液呈高凝状态，从而易于形成血栓。如果发生在妊娠期则导致胎盘部位的血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎缺血缺氧，增加复发性流产、胎死宫内、子痫前期等不良妊娠结局的危险性。目前PTS根据发病原因可分为遗传性和获得性两大类。

处理：治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。在治疗过程中注意监测肝功能、血小板计数、凝血功能及纤溶指标。除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12。血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药。

6. RSA免疫学因素

（1） 自身免疫病患者机体会产生自身抗体和或自身反应性淋巴细胞，进而攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍。

（2） 免疫复合物沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集及白细胞、红细胞粘附于受损血管内皮组织，诱发动静脉血栓形成。

（3） 如发生在妊娠期则导致胎盘部位的血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，使胎盘组织的血液供应下降，从而增加流产、早产、胎儿生长受限、子痫前期等不良妊娠结局的发病风险，其中以复发性流产最为常见。

（4） 同时孕期雌激素水平上升激活体液免疫途径，使得孕期本身自身免疫疾病活动度上升，病情加重。

（5） 因此，自身免疫病合并妊娠患者的抗凝治疗和免疫抑制治疗，在预防血栓形成、降低孕期疾病活动度、减少妊娠不良结局中尤为重要。

临床上常遇到患者自然流产一次就要求做全面检查，其实不必要，大自然本就有优胜劣汰选择规则。一次偶然流产，不必惊慌。当出现2次或2次以上流产，这时候应寻找病因，针对病因处理。