鼻内镜下腺样体切除术治疗儿童打鼾

近年来，随着人们对儿童睡眠呼吸障碍疾病的重视，腺样体肥大患儿的就诊率正逐渐增加。但从我们接诊的患儿来看，大多数患儿既往已经诊断为腺样体肥大，多数家长也曾被告知需行手术治疗，甚至部分家长带着孩子反复辗转于各大医院，迟迟不能下定决心接受手术治疗。腺样体肥大的患儿如不能及时接受正确的治疗，会出现很多后遗症。患儿由于长期呼吸道阻塞和张口呼吸，出现生理性适应肌肉反馈作用，引起头位的变化，进而引起颈面部软组织被动深展，使骨骼发育改变，导致颌面部发育异常，出现腺样体面容。由于呼吸道阻塞导致肺泡通气不足和低氧血症，使肺动脉收缩，肺动脉压增高。肥大的腺样体堵塞咽鼓管咽口，导致分泌性中耳炎。由于后鼻孔阻塞，鼻涕不易后流，可加重患儿鼻窦炎，使鼻窦炎迁延难愈。更重要的是长期的睡眠缺氧对患儿身体和智力发育带来的不良影响。随着成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的研究日益深入，人们发现，腺样体肥大儿童由于张口呼吸，引起鼻腔功能部分废用，导致鼻腔发育障碍，到成人后出现鼻腔过度狭窄。由于张口呼吸导致的颌骨发育比例异常，也是引起成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者咽腔狭窄的重要原因之一。

影响腺样体肥大患儿接受手术治疗的主要原因之一是因为家长担心手术切除腺样体和扁桃体后出现机体免疫力下降。Amoros等报道儿童行腺样体刮除术后血清IgA、IgG浓度降低，但不低于小儿体液免疫的正常范围，且部分患儿术后4个月免疫球蛋白水平开始恢复。Bock通过研究认为，由于有其他周围免疫器官的代偿作用，扁桃体切除后，虽然免疫球蛋白水平有所下降，但并不低于正常值范围，且经过一定时期后均有恢复，因此，扁桃体切除后虽然可引起体液免疫系统的某些方面的改变，但这些改变在临床上并无意义，并不会引起免疫失调的疾病发生。对腺样体肥大患儿是否应当采取手术治疗，应当根据患儿情况权衡利弊进行综合全面评估。当由于腺样体肥大所带来的危害远大于其免疫作用带来的益处时，则应考虑手术切除腺样体。症状较轻的患儿可采取保守治疗，如侧卧睡眠，应用鼻用类固醇激素，积极治疗鼻窦炎等。最好行多导睡眠监测以便于对其睡眠情况进行科学客观的评估。此外，我们在临床实践中发现，由于腺样体肥大患儿长期经口呼吸，鼻腔多出现废用性发育障碍，主要表现在腺样体肥大患儿多数下鼻甲不大，而下鼻甲肥大患儿术中发现腺样体肥大并不十分严重。因此，对于合并下鼻甲肥大患儿可考虑应用鼻用类固醇激素等保守治疗。睡眠障碍症状较重的患儿则应积极采取手术治疗。腺样体切除术患儿一般在3～4岁以后实施者较多，但症状严重者则不必受年龄限制，应尽早进行手术治疗。

目前，我们在临床上进行腺样体切除主要有三种术式。第一种为经鼻方式，适用于单纯腺样体肥大者。患儿体位为平卧位，术者站于患儿右侧，内镜显示器置于患儿头前。以常规鼻内镜鼻窦手术方式进行手术。先充分收敛双侧鼻腔粘膜，鼻腔狭窄者可将双侧下鼻甲适当骨折外移。自一侧鼻腔导入0度鼻内镜，另一侧鼻腔导入切割吸引器进行腺样体切除。腺样体切除后自鼻腔放入棉片压迫止血，取出棉片后如有活动性出血点，则用电刀电凝止血。手术结束前，在鼻中隔和下鼻甲之间放置一片止血绫防止术后出现鼻腔粘连。

经鼻方式的优点是内镜可充分接近腺样体组织，可准确看到切割吸引器切除腺样体组织的细节，对突入后鼻孔的腺样体的切除尤其有优势，可保证彻底切除腺样体上部的组织。处理腺样体创面的出血比较方便，并且能同时处理下鼻甲肥大等鼻阻塞因素。经鼻途径的缺点是有鼻中隔偏曲或鼻腔发育较狭窄的患者经鼻操作时器械和内镜的进出较困难，且术后可出现鼻腔粘连，出血多时镜头易血染。由于软腭紧贴咽后壁，对下部腺样体组织暴露较差，切除和止血时稍有困难。如同期行扁桃体切除术，还需术中变平卧位为头后仰位。

第二种术式为经口途径，适用于同期行腺样体和扁桃体切除的病例。全麻完成后，患者平卧位，垫肩，头后仰，术者坐于患者头端，鼻内镜显示器放置于患者右侧。开口器暴露口咽部，常规行扁桃体切除术后，以导尿管沿鼻腔自口咽部牵出，拉起软腭，自口腔导入70度鼻内镜暴露鼻咽部，沿导尿管寻找定位后鼻孔，并向外侧暴露双侧圆枕。先将切割吸引器刀口背向圆枕，沿圆枕内侧切除与圆枕相邻的腺样体组织，暴露出圆枕轮廓，再向后鼻孔方向切除阻塞后鼻孔的腺样体，注意由于部分腺样体组织可能会突入鼻腔后端，切除时需将切割吸引器刀头经鼻腔伸到下鼻甲与腺样体之间将突入鼻腔后端的部分腺样体推向鼻咽部从鼻腔侧向鼻咽部切除。否则如从鼻咽部向鼻腔后端切除，由于腺样体阻挡了鼻腔后端解剖结构，很容易伤及下鼻甲后端、中鼻甲后端或鼻中隔后端，引起不易控制的鼻出血或导致后鼻孔狭窄。同法再切除对侧圆枕附近和后鼻孔处腺样体组织。最后再切除鼻中隔后端和鼻咽中间部分的腺样体。如腺样体过度肥大，影响操作，可先浅浅地切除腺样体中部膨出的部分组织，再按上述方法继续手术。按这样的操作顺序，可使切除圆枕和后鼻孔等关键部位的腺样体组织时，视野清晰，不会因为术野中血液较多影响对切除深度的判断。而且，圆枕内侧腺样体组织不是很厚，可以很容易定位出切除的深度，再沿此层面向中间部分切除可防止切除层面过深，引起严重的出血或伤及椎前肌。使用切割吸引器时，不可将切割吸引器紧压在腺样体组织上切除，需稍稍离开腺样体组织，利用吸引器的吸力将吸入刀头的组织切除掉。如将切割吸引器紧压组织上切除，不易控制切除深度，且容易损伤腺样体深部的血管，出现较难控制的出血。

为控制切除深度，在使用切割吸引器时，可将开口器、患者牙齿或硬腭后缘作为切割吸引器一个支点，使吸引器把持稳定，防止出现切割深度忽深忽浅的情况。腺样体切除完毕后，以棉球或小纱条经口咽填塞压迫鼻咽部。反复1-2次后，如有活动性出血，可用电刀电凝止血。电凝止血时可由助手持镜暴露术野，术者一手以吸引器吸净血液后，另一手以电刀迅速轻轻点击出血点即可止血。之后再压迫止血数分钟即可。手术结束前观察术野，应当充分暴露中鼻甲和下鼻甲后端，后鼻孔处无腺样体残留，圆枕完整保留，鼻咽通气道宽敞，无活动性出血。如使用等离子系统切除腺样体，则切除顺序与切割吸引器稍有不同。因等离子手术基本为无血手术，可做到腺样体的轮廓化切除，切除深度可较切割吸引器更深，因而腺样体切除更彻底。等离子切除腺样体时可先自腺样体最下端切除至椎前筋膜浅层，再沿该层次按自下而上自左而右的顺序切除。有活动性出血时随时止血。

等离子手术时常遇到问题是刀头堵塞，在利用其切除组织时注意刀头稍微离开腺样体组织一点，不要紧压在组织上。利用刀头侧面进行切除，刀头移动时使刀头背侧迎着腺样体组织，以尽量减少刀头阻塞。等离子手术由于为无血手术，视野清晰，切除精确，可最大限度地防止术后复发。等离子手术切除腺样体的时间要长于切割吸引器，但由于省去了压迫止血的时间，总的手术时间与切割吸引器相似。

目前，由于等离子刀头价格昂贵，限制了其广泛应用和推广。经口路径切除腺样体，视野宽广，可在同一视野中清楚地看到双侧圆枕和后鼻孔，镜头不易染血，不必频繁地进出内镜，操作空间宽敞，切除止血均较方便。由于操作不经过鼻腔，术后不会出鼻腔粘连等并发症。患者术后症状改善快。与经鼻腔路径相比，在切除深入鼻腔后端的腺样体组织时，由于内镜距该处较远，且切割吸引器刀头背向术者视野，切除细节不如经鼻腔途径观察得清楚。

第三种方式：经口鼻联合入路。体位同第二种手术方式。0度鼻内镜经鼻腔导入后鼻孔处，弯头切割吸引器经口咽部伸到后鼻孔处进行切除。这种手术方式是第一、二种手术方式的联合应用，克服了经口路径对后鼻孔内腺样体切除时不能明视细节的缺点，操作空间宽敞，视野清晰。但由于内镜需经过鼻腔，当患者有鼻中隔偏曲或鼻腔狭窄时，内镜容易血染。术后鼻粘膜反应虽较第一种手术方式轻，但仍会有粘膜肿胀。因此，对鼻腔宽敞的较大儿童可采用这种方式。

腺样体切除术需特别注意的是避免对咽鼓管咽口粘膜的损伤和出血的处理。鼻内镜下腺样体切除术由于可在直视下操作，避免了对咽鼓管咽口的损伤。临床经验表明，因腺样体肥大导致的分泌性中耳炎多是由于腺样体对圆枕的压迫引起咽鼓管咽口狭窄所致。手术中切除腺样体后，圆枕的压迫被解除，则咽鼓管咽口可变得通畅。多数情况下，不必对圆枕本身进行处理。理论上切除圆枕内侧的部分淋巴组织不会影响咽鼓管咽口粘膜完整性，不会出现咽口的闭锁，但当圆枕内侧的创面与腺样体创面形成瘢痕粘连时，可出咽鼓管异常开放，处理难度很大。腺样体手术容易出血的部位通常有两处。一处位于鼻咽顶壁近后鼻孔处。该部位双侧对称分布有腺样体供血小动脉。如切除过深，则易出血。另一处位于鼻咽与口咽交界处的咽后壁上。此部位有时可见扩张的小血管。由于其前方与活动的软腭相对应，故对鼻咽通气道影响不大。该部位的腺样体组织不必过多过深切除。由于该处出血位置较低，自口咽途径电凝止血操作较方便，因此，出血较易控制。

腺样体创面出血有时采用电凝止血方式越凝出血越多，出现此种情况的原因有以下几种。一是出血点深埋在组织深部，从表面难以直接电凝到出血点。因此，切除腺样体时切割吸引器不可紧压在组织上，应稍微离开组织表面，才不致伤及深部血管。这类出血应使用吸引器探查到组织深部的确切出血点后再行电凝，需要助手与术者的良好配合。

另一种情况是电凝时未将血液吸除干净而影响止血效果。 一般说来，只要术野清晰，出血点明确，电凝多可取得较好效果。如反复电凝出血越来越多，可考虑控制性降压后压迫止血，必要时压迫棉球中加入麻黄素或付肾素，多可取得较好效果。我们的经验表明，多数创面出血仅靠局部耐心地压迫即可有效控制。一般说来，手术中创面的出血情况与患者年龄和局部炎症状态有关。年龄较大的儿童较年幼儿童易出血，由于年龄较大的儿童腺样体已趋向萎缩，为防止出血过多，切除腺体时可稍微保守一些。如腺样体炎症较重，经常有较多脓涕刺激，可在充分控制炎症后再行手术，亦可减少出血。