妊娠期甲亢服用抗甲状腺药物致畸吗？需要流产吗？

妊娠期甲亢，目前有哪些治疗手段？

妊娠期甲亢的原因是多种多样的，最常见的还是 Graves 病，占 85% 以上。妊娠期甲亢的诊断标准是：孕早期血清 TSH<0.1mIU/L，则提示甲亢的可能，应当进一步测定 FT4、TT3 和 TRAb、TPOAb。这期间是禁用¹³¹I等核素显像检查。

妊娠期 Graves 病治疗有其必要性，虽然这是一个显而易见的问题。病人因担心药物对胎儿产生影响而不愿意接受治疗的情况。妊娠期甲状腺功能状态和妊娠结局直接相关，妊娠期甲亢不控制或控制不良可造成多种危害：流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象、充血性心衰等。

甲亢一般是三大治疗方法：药物、手术、¹³¹I。在甲亢治疗上无论病人是孕妇或是儿童，医生对治疗方法的选择上有一定难度，而妊娠期甲亢治疗方法的选择则相对简单，¹³¹I治疗是绝对禁忌，手术治疗是作为次要的选择，原则上妊娠期间不采取手术法治疗甲亢，若特别的情况如病人对药物不耐受或其他严重问题时必须快速解决甲亢问题时才采取手术治疗，首选是药物治疗。药物治疗同样需要选择，甲亢的药物常用为MMI和PTU，以及锂剂等其他类药物。

甲亢药物致畸厉害到什么程度？

韩研究人员分析了近 30 万例成功分娩妊娠女性，有 12891 例（0.45%）在妊娠头三个月内服用过抗甲状腺药物。

数据显示，妊娠头三个月服用抗甲状腺药物的女性分娩出的新生儿中，有 937 例（7.27%）患先天性畸形，而没有服用抗甲状腺药物的女性分娩出的新生儿中，有 170716 例（5.94%）先天性畸形。

进一步分析，总体上讲，妊娠头三个月服用抗甲状腺药物使新生儿先天性畸形分析增加 24%。服用MMI和PTU分别使新生儿畸形相对风险增加 31% 和 6%。先天性畸形发生率的绝对风险分析显示，与未服用抗甲状腺药物相比，服用PTU，则每 1000 例活产儿中有 8.81 例会出现先天性畸形，服用MMI，则每 1000 例活产儿中有 17.05 例会出现先天性畸形，服用两种药物甲巯咪唑和PTU时，每 1000 例活产儿中有 16.53 例会出现先天性畸形。为了方便大家理解，可以直接看下面的简图：

抗甲状腺药物会造成什么畸形？

我们知道早孕期暴露于抗甲状腺药物出生缺陷发生率增高，但是，不同的甲状腺药物分别导致哪种畸形？

根据大型研究显示，PTU暴露的儿童缺陷主要是面部和颈部畸形。MMI暴露的儿童缺陷常见鼻后孔闭锁、食管闭锁、脐疝、脐肠系膜管异常和发育不全等。浙江大学医学院附属妇产科医院汪凤梅曾报道，母亲孕早期 MMI 向 PTU 转换的儿童缺陷发生率 10.1%，主要与泌尿系统畸形相关。未暴露儿童缺陷发生率 5.7%。致畸的高风险阶段在妊娠 6～10 周。哺乳期妇女服用中等剂量的 PTU(<300 mg/d) 或 MMI(20～30 mg/d) 都是安全的。

关于妊娠期甲亢治疗的几点建议

综合抗甲状腺药物致畸性和不良反应，对于妊娠期甲亢的治疗，有如下方案：

① 对于怀孕之前的甲亢患者，为避免抗甲状腺药物的不良影响，建议怀孕前进行碘治疗或外科治疗，碘治疗后至少避孕半年；

② 对于坚持选择药物治疗的患者，在备孕阶段改为 PTU，如治疗时间较久，超过 6～12 个月，近期甲状腺功能稳定，经内分泌科医师评估后，发现怀孕后，立即报告内分泌科医师，在前 3 个月尽可能停止服药，密切观察，3 个月之后转为 MMI 治疗；

③ 服用 MMI 期间怀孕，早期发现 (孕 5 周前)，经内分泌科医师评估后如不能停止服药，可考虑转为 PTU 治疗，晚期发现，鉴于转换治疗受益的不确定性，不建议再转换为 PTU。

根据上面的内容，尤其是第 3 条，我多解释一下，妊娠 1～3 个月首选PTU，4～10 个月首选 MMI。MMI 的致畸作用已明确，但是有的研究报道 PTU 可以致急性重型肝炎，而这两者中，在妊娠期发现患有甲亢，药物是否换用，是根据发现的时间。如果是在孕 5 周前，服用MMI期间怀孕的患者要立即换用PTU，但是，如果是在孕晚期，就不建议换用 PTU。

常规的 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH 等对于正常人的甲亢判定很难适合妊娠时期女性的甲亢判定，因为正常妊娠时各种激素都在不断变化。比如影响母体甲状腺分泌有多个因素，在孕期第一阶段（1～19 周），TGB 的增高使 T3、T4 升高，达到非妊娠时期的 1.5 倍；在 10～12 周，hCG 达到一定的浓度，hCG 是 TSH 的弱激动剂，导致游离 T3、T4 的增高。T3、T4 的增高，会抑制 TSH。

TSH 的正常值范围是 0.3～5.0mIU/L，正常值受到饮食、环境、生理条件的影响，低碘饮食、寒冷刺激、新生儿、年老、以及妊娠时 TSH 值均较正常值高。而妊娠期甲亢可以借鉴亚临床甲亢，在 TSH 轻微抑制时，TSH 0.5～5.0mIU/L，其他数值稍高，不用治疗；在 TSH 轻度抑制时，0.1～0.5mIU/L 考虑治疗；在 TSH 抑制时，小于 0.1mIU/L，一定要治疗。

到目前为止，有关妊娠甲亢每一项检查标准数值是多少，还没有统一的标准指南。

有关妊娠甲亢，在怀孕前，如果有甲亢，不建议怀孕，接受碘治疗或外科治疗半年后再怀孕；妊娠期甲亢，其各种指标在其基础值的 1.5 倍内，就可以接受。

硫脲类药物，PTU、MMI 作用需要一段时间，硫脲类药物一般是 6～8 周后起效，治疗的周期一般是 12～18 个月。所以，当妊娠检查出甲亢时的用药，也是在 2 个多月起效，还不如等到妊娠 3 个月后用药。度过了前三个月，可以说畸形的概率很小了。