顽固性便秘慢传输疾病的治疗：腹腔镜手术首选

慢传输型便秘的诊治进展

【关键词】 便秘；结肠慢传输

慢传输型便秘是一类以结肠传输减慢为主要特点、以排便困难或排便时间延长、粪质干结、依赖药物排便为主要表现的功能性便秘，于1986年被正式命名，起初是用来描述一些结肠口径正常表现出全结肠慢传输且无其他系统病变女性的疾病^[1]。其发病率在国内外呈逐渐上升趋势，且有年轻化的趋向。已经成为影响人们生活质量、身体健康及心理健康的重要因素之一。-在美国，每年用于治疗便秘的泻药的费用就高达4亿美元，且有曾无减^[2]。可见，慢传输型便秘在临床常见疾病中的地位已经不容忽视。近些年来，通过国内外学者的共同努力，在慢传输型便秘的诊断及治疗上已经取得了显著的成果。本文就慢传输型便秘的诊治现状作一综述。

1 诊断

1.1 临床表现

排便间隔时间长、便意缺乏、大便干燥、排出困难、久蹲难下、排便依赖药物，伴腹胀，且病史维持2年以上（罗马III标准）。国内也有学者认为，病史应维持3—5年才可明确诊断^[3]。

1.2 辅助检查

慢传输型便秘系功能性病变，多数辅助检查的目的是排除其他器质型病变，与梗阻性便秘相鉴别，便于确诊。故笔者认为临床医师应根据患者不同情况酌情选择。

1.2.1 X线排粪造影 可了解肛管及直肠的形态^[4,5]，进而排除该处的器质性病变。其中，目前首选的检查方式为仿真排粪造影。它是应用硫酸钡干混悬剂及医用超声耦合剂的混合物制备仿真排粪造影剂．动态观察及动态连续拍摄直肠肛门部运动情况(静坐、提肛、力排时的直肠侧位像及黏膜像)^[6]。与钡剂排粪造影相比，仿真排粪造影在诊断盆底失弛缓症方面也优于钡液法^[7]。仿真排粪造影检查法有着与日常排粪相似的排粪力学效果，弥补了硫酸钡混悬液检查法的不足，影像更为真实．提高了检查成功率，更有利于诊断^[8]。此外，仿真排粪造影也适用于肛门松弛者，检查对象范围明显扩大。

1.2.2 MRI MRI技术最早于1991年应用于检查直肠、肛门功能^[9]。目前盆底研究最佳的影像检查手段是MRI排粪造影．可完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等，并准确定量评价排粪速度和完整性。因为无法显示排泄时盆底位置及形态变化和直肠黏膜脱垂或套叠，动态MRI在肛直肠功能性疾病诊断中的作用并不明显。因检查时需采取仰卧位，不符合人体正常排泄生理，所以对显示直肠膨出的敏感性也较低^[10]。与X线检查相比，动态MRI依然具有独特的优势：①能够显示器官周围软组织，解剖结构明确；②可全面检查盆腔器官的脱垂和盆底形态；③检查时间短，操作简便；④无放射线吸收。

1.2.3 结肠传输实验 最早于1969年，应用口服不透x线的标志物，以胃肠通过时间来评估胃肠传输功能的方法就已经出现^[11]。因其标志物小、无不良反应、不干扰胃肠的生理功能、方法简单，所以便于推广。其具体检查方法及判定标准如下：检查前3 d起患者禁服泻剂及其他影响肠功能的药物，检查当日服下含有20粒不透x线标志物的胶囊，于48h和72 h摄腹部平片，观察标志物的分布，并计算排出率．一般参考范围是72 h排出率≥80％。 标志物在结肠的不同分布情况可大致分为3种类型^[12]：①全结肠型：标志物分布于全结肠且停留时间超过72 h；②结肠直肠混合型：标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间超过72 h；(3)乙状结肠直肠型：标志物停留于乙状结肠和直肠时间超过72 h。以第3天乙状结肠直肠标志物数与第3天全结直肠标志物数的比值作为判定标准。该比值越大，出口梗阻可能性越大；该比值越小，结肠病理性慢传输可能性越大。国外学者利用结肠传输实验发现，成人的右半结肠和左半结肠传输时间比儿童长，而成人的乙状结肠和直肠传输时间比儿童短，但成人与儿童的结肠平均传输时间无明显区别^[13]。进食添加少量纤维的食物对结肠平均传输时间也无明显影响。结肠传输实验虽然有诸多优点，却还需要进一步完善。因为国内外尚无统一的操作规范和判定标准，各段结肠传输时间也没有确定参考范围，目前仅依靠临床医师的个人经验来进行诊治依然存在困难。

2 治疗

2.1 一般治疗

嘱患者保持情绪稳定，排除焦虑、抑郁因素。增加饮食中水的摄入及粗纤维量(如海带、木耳、蘑菇等)。进行适量体育锻炼，刺激肠蠕动，增强排便肌肉群力量强度及协调性，养成每日定时排便的习惯。也可选择性应用泻药及胃肠动力药。但长期用药，可导致药物依赖，用量越用越大，便秘症状无明显缓解甚至加重，并可出现诸如可逆性结肠黑色病等副作用，因此药物并非理想的治疗措施。

2.2 手术治疗

2.2.1 手术适应症 ①明确诊断，排除精神型便秘及其他器质性病变，对于精神型便秘患者，优先选择心理治疗；②保守治疗3个月以上无效，且临床症状加重；③严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术治疗者；④笔者认为，长期服用导泻药物的患者，其肠蠕动功能严重低下且排便药物依赖性强，即便无明显临床症状，也应尽早考虑手术治疗。

2.2.2 全结肠切除、回肠-直肠吻合术 切除整个结肠，缩短肠腔内容物的传输时间，进入直肠的粪便液体成分增加，可明显改善患者的症状。此术式是治疗慢传输型便秘的经典术式，国外最为认可的术式。其成功率超过90％^[14,15]。其优点为术后便秘缓解率高，长期有效率高，复发率低。虽然手术成功率很高，却依然存在着术后并发症：术后便秘复发、严重腹泻、大便失禁、小肠梗阻和营养不良。术后便秘复发需服用泻药。药物治疗无效、便秘再发，持续性腹泻，大便失禁或小肠梗阻需进一步外科治疗，必要时需行造口术。全结肠切除、回肠-直肠吻合术手术范围大，创伤大，术后易出现粘连性肠梗阻，部分水分、无机盐、维生素吸收障碍，肠道菌群异位，手术切除了回盲部，缺少回盲瓣限速和防逆功能，都可能是导致术后并发症的原因。

2.2.3 次全结肠切除盲肠 （升结肠）-直端端吻合术 与全结肠切除、回肠-直肠吻合术有所不同，该术式将自盲肠或升结肠起始部至腹膜返折以上直肠上段之肠管全部切除，后将两端肠管断端行端端吻合。所以，该术式具有以下优点：①相对于结肠全切除、回肠一直肠吻合术创伤小，手术操作简便；②手术未切除回盲部，保留了生理上的储存池，防止盲肠内容物返流，改善了菌群异位，故有利于回肠末段水、电解质、胆盐及维生素的吸收和粪便的形成，术后持续腹泻的发生率明显降低；③手术未切除下段直肠，不影响盆腔自主神经丛，故术后尿潴骼和性功能障碍的发生率也较低。所以次全结肠切除盲肠-直端端吻合术的在疗效和改善生活质量方面上，并不次于全结肠切除、回肠-直肠吻合术^[16]。然而，该术式也存在其不足之处：①盲肠、升结肠切除范围目前尚无统一标准，但越来越多的学者倾向于不行盲肠切除，而改行升结肠起始段切除。因为如升结肠保留过长，术后便秘治疗效果不佳，反之则导致术后类似回直肠吻合术的顽固性的腹泻^[17]。②直肠保留长度也无统一标准。多数学者倾向于切除直肠中上段。但也有人认为直肠不宜保留过长，在直肠中段吻合最佳，可降低肠粘连的发生率，若存在的直肠内套叠也可一同治疗^[18]。

2.2.4 部分结肠切除术 部分结肠切除术以切除传输缓慢的部分结肠为目标，与全切术和次全切除术相比，保留了有功能的肠段，故该术式具有创伤小、恢复快、远期腹泻发生率低的优点。但因无准确可靠的检查方法来分段定位传输缓慢的结肠，绝大多数学者均认为该术式便秘治愈率低，复发率高。由于术后便秘的复发率高，此术式还尚未成为为治疗慢传输型便秘的常规术式。部分结肠切除术国外应用较多，因诊断方法受限，国内应用较少。国外依据结肠慢传输试验、结肠气钡双重造影，或111铟-DTPA闪烁法以测定结肠蠕动功能，以此判断结肠病变部位^[19]。

2.2.5 结肠旷置、回肠末段-直肠（乙状结肠）端侧吻合 不切除结肠，直接行末段回肠、乙状结肠或直肠端侧吻合术。结肠旷置术具有创伤小、恢复快、手术操作简便、手术和住院时间短的优点，且保留了具有正常功能的肠段，临床治愈率高，避免了严重的手术后并发症^[20]。对大多数顽固性便秘患者，尤其老年或不能耐受手术的患者来说，该术式方便、经济、创伤小，痛苦小，是最佳选择。

2.2.6 回肠（盲肠）造口术 以结肠起始段或回肠末段行单腔或双腔永久性造瘘，仅适用于合并有小肠或全胃肠运动功能迟缓、或年老体弱无法承受肠切除手术的患者。该术式对于便秘的治愈率较高，但是严重影响生活质量，使患者难以接受。而且，灌流液倒流发生率高，手术满意度低。因此，与部分结肠切除术相同，该术式也不能作为治疗慢传输型便秘的常规手术，通常是不能进行其他手术的最后选择。

2.2.7 顺行结肠灌洗术 国外开展的新术式，将阑尾切除，于阑尾根部置一蕈伞状导管作盲肠造瘘，并从腹壁引出，术后经此导管灌洗结肠^[21]。该术式可明显改善患者排便功能，适用于顽固性便秘、且年老体弱、无法耐受肠切除手术的患者。缺点是造瘘口容易闭塞。目前国外此种术式报道并不是很多，尚未出现并发症。但该术式明显影响患者生活质量，故临床应用较少。

2.2.8 腹腔镜下结肠切除术 国外自2001年起就开始开展腹腔镜下结直肠手术^[22]。至今，腹腔镜技术在腹部手术已经趋于成熟。开腹全结肠切除术即使经过改良也需要在腹部做15—20 cm长的纵行切口，术后切口疼痛明显、肠道功能恢复慢。腹腔镜下结肠切除术具有其独特的近期手术优点：腹壁的创伤小，切口疼痛轻，切口疝发生率低，胃肠功能恢复快，进食早，住院时间短，患者的经济负担小，外观上切口更加美观，术后具有良好的外形和良好的满意度。但该手术的远期成功率、满意度和术后的生活质量还需经大量临床数据和长期随访结果证实。而在术后便秘复发率、排便次数及生活质量方面，腹腔镜结肠切除术和开服结肠切除术并无明显区别^[23]。与腹腔镜结肠切除术的诸多优点相对应，其手术操作难度不容忽视，例如手术范围大，镜下结构解剖层次复杂，易出现副损伤，操作平面多，涉及腹腔内多个视野，需多次更换器械的位置，手术时间长。术者在手术过程中无法直接接触组织，仅靠器械手眼协调进行手术，因此对术者的临床经验和技能熟练程度要求很高。粘连性肠梗阻是腹部手术最常见的并发症，腹腔镜手术与开腹手术相比，对患者腹腔创伤小，术后粘连性肠梗阻发生率（4.17％）也低于开腹手术（18％）^[24]。外科治疗微创化已成必然趋势，随着腹腔镜技术的进一步成熟，腹腔镜下结肠切除术有望成为与腹腔镜下胆囊切除术齐名的“金标准”。

3 中医治疗

中医认为，慢传输型便秘属脾胃气虚或气滞，大肠传导无力或不利；大肠液亏、津枯血燥、肠壁失润而使大便排出困难；阳虚阴盛、阴寒凝滞等影响了大肠的传导功能^[25]。治疗措施分为中药治疗和针灸治疗。中药治疗的原则尚无统一观点，主要有温脾润肠、活血化瘀、疏肝健脾、滋阴通便、行气导滞、益气润肠、健脾温肾等。针灸治疗的原则主要有通调腑气，润肠通便。常用穴位：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、气海、腹结。

4 结语

综上所述，慢传输性便秘系良性疾病，应嘱患者多饮水，进食含维生素多的食物，改变排便习惯，必要时应用泻剂或灌肠，先行保守治疗。保守治疗无效，可考虑手术治疗。手术方式亦繁多，国内多选择全结肠切除回肠-直肠吻合术和结肠次全切除盲肠（升结肠）-直肠吻合术，多已获得较满意效果，但还需国内学者共同努力，以大规模病例进行长期随访效果再作进一步定论。