妊娠女性呼吸道感染的治疗

妊娠期和非妊娠期患者呼吸道感染的临床特征、诊断和治疗大致相似，包括目前的冠状病毒呼吸道感染。然而，在妊娠期需要考虑一些其他因素，包括感染易感性的改变、母体生理改变，以及感染及其治疗对胎儿的影响。评估患呼吸系统疾病的妊娠女性时，应当考虑的要点包括：

●虽然妊娠女性经常出现呼吸困难，但是呼吸过速是不正常的。

●妊娠是一种与肺泡过度通气有关的轻度呼吸性碱中毒状态

●妊娠女性对酸中毒损害的缓冲能力降低，呼吸暂停的妊娠女性比非妊娠女性更快发生缺氧和酸中毒。

●妊娠女性易于发生与以下情况有关的急性肺水肿：既往存在的疾病(如，心血管疾病)、妊娠并发症(如，子痫前期/子痫、围生期心肌病、多胎妊娠、羊水栓塞和肾盂肾炎)、早产临产治疗药物(如，β-肾上腺素能抗宫缩剂、硫酸镁和皮质类固醇)，以及医源性静脉容量超负荷。

●妊娠女性因为与妊娠状态相关的下食管括约肌张力降低和腹腔内压力增加，而易于发生吸入性肺炎。该风险在临产和分娩期间最高，因为会受到镇静、镇痛/麻醉及卧位的影响。

●理论上，细胞免疫的妊娠相关改变可能增加感染的风险和严重程度。

●已有人报道由以下感染引起的重度呼吸道感染妊娠女性中出现母体死亡和死产：SARS冠状病毒(SARS coronavirus, SARS-CoV)、甲型流感病毒H1N1亚型感染及其他导致肺炎的感染[3-7]，冠状病毒肺炎引起的妊娠女性死亡尚未见报告。

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染孕妇

各孕龄均有发生，主要表现为发热、乏力、干咳、气促、外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分病例以腹泻为首要表现，后续出现发热，呼吸道症状。肺部CT呈病毒样肺炎表现。孕产妇是该病毒的易感人群，且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高，病情进展快，尤其是中晚期妊娠，易演变为重症，需住院密切观察。妊娠合并病毒性肺炎病情发展迅速，建议隔离收治，并多学科团队诊疗，终止妊娠需产科，麻醉科，手术室，呼吸科，感染科，新生儿科，院感，医务处共同参与），孕产妇肺部状况主要有内科医务人员治疗，终止妊娠由产科人员决策处理，新生儿由儿科医生处理。产妇分娩后隔离治疗，新生儿建议隔离10天，不母乳喂养。由于孕妇高热及低氧血症，胎儿发生宫内窘迫、早产风险增加，应严密监护新生儿，转诊新生儿需做好隔离防护。

普通感冒

与非妊娠期患者一样，普通感冒相关的症状通常轻微且为自限性，一般不需要干预或对干预反应不佳。其症状通常会在10日内消退，但咳嗽可能持续更长时间。药物治疗可能缓解一些症状。一般而言，采用加热加湿的空气应对鼻充血，通过对乙酰氨基酚应对咽痛和头痛。对于有重度鼻溢的患者，可以选择异丙托溴铵鼻喷雾剂；妊娠状态并不改变是否使用抗生素的常规标准。

支气管炎

急性支气管炎的特征为支气管自限性炎症，临床表现为咳嗽，常有痰液。急性支气管炎在疾病的最初几日内不能与普通感冒相区分，但是当咳嗽症状持续超过5日，就应当考虑急性支气管炎。胸片检查无异常可以鉴别急性支气管炎与肺炎。相比于支气管炎或普通感冒，发热患者更可能为流行性感冒或者肺炎。当存在提示肺炎的表现(如，呼吸过速、心动过速、缺氧、发热、啰音或者检查发现有肺实变的证据)，通常应拍摄胸片，记得使用铅板遮挡腹部。在大约90%的病例中，支气管炎由病毒引起。病原体包括甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒、偏肺病毒、鼻病毒，以及呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)。偶有急性支气管炎患者的病因是肺炎支原体、肺炎衣原体引起或者日益多见的百日咳杆菌。当患者咳嗽持续时间长，即便没有典型的咳嗽后呕吐、阵发性咳嗽或者像在百日咳患儿中所见的吸入性哮声，都应当怀疑上述病因。

鼻窦炎

普通感冒的妊娠女性发生鼻-鼻窦炎和咽鼓管功能障碍的风险增加，这可归因于激素对鼻黏膜作用导致的充血[17]。几乎所有鼻-鼻窦炎都是由病毒导致；仅很小一部分发生继发细菌感染。无并发症的急性病毒性鼻-鼻窦炎通常7-10日即消退。许多确诊鼻-鼻窦炎的妊娠女性并没有典型的病史和体格检查结果，即鼻充血、脓性鼻涕、上颌齿不适、嗅觉减退，以及前倾时面部疼痛或者压迫感加重[18]。对于免疫功能正常且随访良好的妊娠期急性细菌性鼻-鼻窦炎患者，行观察(观察等待)兼对症治疗，并保证患者无改善或恶化时可以开始抗生素治疗。对于随访情况不好的患者和已通过观察处理但症状恶化的患者，应在诊断后开始抗生素治疗。对于7日后症状稳定(无恶化或改善)的患者，处理方式可以是再给予10日的观察和对症治疗，也可以是抗生素治疗，取决于患者的临床表现、共存疾病和社会因素。若患者经额外10日的观察等待处理症状恶化或无改善，应开始抗生素治疗。对于在等待抗生素治疗引起感染消退期间，不能耐受持续性鼻充血和疼痛的患者，妊娠期应用一些辅助治疗是可以接受的，包括盐水鼻腔喷雾剂或缓冲盐水鼻腔冲洗、对乙酰氨基酚及类固醇鼻喷雾剂(如，倍氯米松或布地奈德)。对于非特应性患者急性细菌性鼻窦炎的症状缓解，抗组胺药没有作用[19]。也无使用减充血剂或愈创甘油醚获益的有力证据

流行性感冒

对于疑似急性流感的妊娠女性或产后最多2周女性，由于流感可能对妊娠有不良影响，推荐及时用奥司他韦治疗。

肺炎

妊娠女性肺炎的发病率似乎与非妊娠患者接近，肺炎的典型症状是突发寒战，随后出现发热、胸膜炎性胸痛、呼吸急促，以及咯脓痰；然而，大多数患者并不表现典型的症状。妊娠女性肺炎的临床表现及妊娠期疑似肺炎患者的诊断性评估，与非妊娠期患者类似。诊断肺炎需要拍摄胸片，且对于疑似肺炎的妊娠女性，必须进行这项检查。妊娠期拍摄胸片(后前位和侧位)的指征与非妊娠患者相同，包括呼吸急促和/或咳嗽伴发热、心动过速、呼吸过速、血氧饱和度降低或者肺部检查时发现啰音或肺实变征象。估计胎儿因拍摄胸片的辐射吸收量<0.01mGy(<0.001rad)；该辐射剂量远低于引起任何近期或远期不良反应的剂量[28]。应当遮挡患者腹部。大多数患肺炎的妊娠女性最初可在普通病房或临产和分娩室接受治疗，但需要机械通气或发生脓毒性休克的患者需要收入ICU。

病毒诱发性喘鸣和哮喘

呼吸道病毒感染，特别是RSV和人鼻病毒(human rhinovirus, HRV)感染，是婴儿和年幼儿童喘鸣的最常见原因，也是既存哮喘的成人(最多达50%)及儿童(最多达85%)哮喘发作的常见诱发因素。与治疗非妊娠期患者一样，吸入性β受体激动剂(如，沙丁胺醇)可在妊娠期安全用于治疗喘鸣。

产后问题

同时在接受呼吸道感染治疗而分娩的女性，很少需要与其新生儿隔离，但也应勤洗手并戴口罩以尽量减少疾病的传播。活动性结核病是个例外，母亲和新生儿至少需要暂时的隔离。

母乳喂养

一般而言，不应当因为母体呼吸道感染而劝阻母乳喂养。母乳喂养是优选的喂养方法，并且很可能会为新生儿提供一些被动免疫。用于妊娠期治疗呼吸系统疾病的大多数药物(抗生素)也可以在哺乳期女性中使用。哺乳期应当避免使用的药物包括喹诺酮类和四环素类抗生素[36,42]。

参考文献

略