排除肺栓塞的方案

肺栓塞的定义、分类及处理见：http://blog.sina.com.cn/s/blog_92b582840100z343.html

临床排除肺栓塞有很多方案：PERC、Wells积分、改良Geneva积分、根据年龄分层的D二聚体阈值以及YEAR方案（YEARS方案在妊娠女性肺栓塞排除中的作用也得到了验证）以及最新的PEGeD方案。

PEGeD方案

该方案结合临床可能性和D二聚体水平来指导肺栓塞的诊治。

该方案适用于：临床表现提示肺栓塞的门急诊患者。

方案：首先根据Wells积分分析肺栓塞的临床验前概率（C-PTP），低C-PTP加D二聚体水平低于1000 ng/mL，或者中C-PTP加D二聚体水平低于500 ng/mL排除肺栓塞，不再做进一步检查。

Wells积分：临床怀疑DVT，3分；其他诊断可能性低于PE，3分；HR >100，1.5分；卧床或4周内手术史，1.5分；VTE病史，1.5分；咯血，1分，恶性肿瘤，或6个月内有恶性肿瘤治疗史，1分。低（PE低可能）：≤4.0；中：4.5-6.0；高：≥6.5（中高：PE可能）。

该方案的优势：应用该方案34.3%的患者需要胸部影像学检查；而应用低C-PTP加D二聚体小于500 ng/mL作为排除标准51.9%的患者需要影像学检查。该方案相对减少了33.9%的影像学检查。与YEARS方案相比影像学检查略少（差异-2.0个百分点；95%CI，-2.8至-1.2）。

YEARS方案：

方案：1）包含肺栓塞Wells’积分中三个最重要的预测标准：DVT的临床征象；咯血；和肺栓塞是否是最可能的诊断。2）根据满足的标准数目不同，采用不同的D二聚体阈值。3）对于三条均无，且D二聚体<1000 ng/mL，或者有一条或多条，且D二聚体<500 ng/mL者，考虑排除肺栓塞。其他患者进行CT肺动脉造影（CTPA）检查。

该方案的价值：1）该方法与目前的标准方案相比CTPA减少14%，与根据年龄调整的D二聚体阈值相比减少8.7%。2）对于可疑肺栓塞患者提供了简单、有效的诊断方案，更符合临床需求。3）对各年龄组都可以降低假阳性、过度诊断和过度检查CTPA，减少不必要的辐射。

该方案的建议：对于低于相应D二聚体阈值的患者排除肺栓塞，不需要检查CTPA。未行CTPA者三个月发生DVT的几率是0.43%，与传统的二分法Wells’积分类似（0.34%）。

根据年龄调节D二聚体取值排除肺栓塞（ADJUST-PE）

年龄<50岁的患者，D二聚体<500 ug/L排除肺栓塞；

≥50岁的患者，D二聚体<年龄x10判定为阴性。

改良Wells标准

DVT的症状和体征（3分）

PE是最可能的诊断，或者与其他诊断的可能性相当（3分）

HR超过100bpm（1.5分）

病人卧床至少3天，或者4周内有手术史（1.5分）

病人有PE或DVT史（1.5分）

咯血（1分）

6个月内接受恶性肿瘤治疗，或者在接受姑息治疗（1分）

总分高于6分被认为PE的临床风险高，应尽快行CT肺动脉造影，而不需要等待D-二聚体结果。如果无禁忌症，应考虑经验性抗凝治疗，特别是如果不能马上行CT时。

总分2到6分之间被认为PE的临床风险中等，应检查D-二聚体，如果异常，应行CT肺动脉造影。

改良Geneva积分（简化版）

PE或DVT史（1分）

心率:75-94 bpm（1分）≥95 bpm（2分）

1月内手术或骨折（1分）

咯血（1分）

活动性恶性肿瘤（1分）

单侧下肢疼痛（1分）

下肢深静脉触痛或单侧水肿（1分）

年龄>65岁（1分）

积分<2提示低可能性，2-4中度可能性，≥5高度可能性。

PERC（肺栓塞排除标准）

年龄<50岁

心率<100 bpm

不吸氧氧饱和度>94%

无单侧下肢水肿

无咯血

无4周内手术或创伤史

无静脉血栓栓塞史

无应用雌激素

验前概率<1%。

参考文献：

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Kabrhel C, et al. Multicenter Evaluation of the YEARS Criteria in Emergency Department Patients Evaluated for Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2018;25(9):987-994.

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