股骨转子间骨折的诊断与治疗

2020年03月30日 · 来自专栏医学科普

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随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。

目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。

国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。

外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出，具体见下图。

外侧壁的厚度：牵引中立位正位片上从无名结节下3cm的股骨外侧皮质处向骨折线呈135°角的连接长度。

国际内固定学会认为外侧壁厚度不足或骨折粉碎是骨折内固定独立的失败因素。当外侧壁不足或外侧壁粉碎后，尽量选择髓内固定。

AAOS老年髋部骨折诊治指南指出：非医学原因的手术延迟超过48小时，将明显增加患者并发症和死亡率。因此有条件的医院髋部骨折尽可能走绿色通道，入院48小时内手术效果更好，共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。

对于稳定型转子间骨折推荐髓外固定（DHS），因其费-效比更高，不稳定型、反转子间骨折、转子下骨折推荐随内固定，虽然目前髓内固定大都选用微创切口，但隐形失血问题仍需重视，术后常规连续三天复查血常规。

尖顶距(TAD)最早是用于评估DHS螺钉位置的，故并不适合髓内固定，相比较而言，股距尖顶距（Cal-TAD）更适合用做于预测头颈螺钉切出的因素。

正位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺钉尖点，A点是正位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，B点是正位片上贴近股骨距作l条直线平行于股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue为拉力螺钉的真实直径，DAP为正位片所测拉力螺钉的直径，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍数；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD为股距尖顶距。

侧位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺刊尖点，C点是侧位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，Dlat为侧位片上拉力螺钉直径，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD为股距尖顶距（图片引自中华创伤骨科杂志2016）（图片引自中华创伤骨科杂志2016）

转子间骨折绝大多数都是比较好复位的，但其中有种AO 分型31A1骨折，虽然分型简单但属高能量损伤，小转子附着在近端，暴力导致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折远端向近端移位明显。

难复性股骨转子间骨折术前

术后

我们复位的技巧是在髋关节前方增加一个五公分左右的DAA切口，用以辅助复位和方便穿过钢丝，复位前尽量外旋股骨远端以帮助解锁，可以用宽骨剥插入骨折断端将骨折近端翘起，此时牵引并内旋、内收股骨远端，残余移位可以通过一条钢丝，利用过钢丝器将钢丝从髂腰肌与股骨矩之间绕过股骨捆扎复位。

股骨转子间骨折因局部血运丰富，绝大多数患者经治疗后骨折愈合良好，因此内固定作为首选。但转子间骨折粉碎合并股骨颈骨折或术前已有髋关节骨性关节炎，人工关节置换手术也可以作为一种选择。

股骨转子间骨折术后康复方案应个性化，应根据骨折类型、手术方式、内固定稳定情况、患者骨质疏松程度而定。总的原则是早活动、晚负重，既可尽可能减少术后并发症，也避免cut-out或cut-through的发生，同时也避免进一步骨质疏松的加剧。

股骨转子间骨折虽然愈合率高，但我们在临床上仍不时可以看见一些失败的病例，总结原因无非以下几方面因素：

内固定选择不当、患者骨质疏松严重、股骨头血运破坏、感染、手术技术、内固定设计缺陷、术后康复计划不合理。

对于内固定失败后，如果患者年轻、股骨头血运良好、髋臼和股骨头形态没有缺损，我们也可以行内固定翻修术。我们的经验是使用更长的髓内钉，尽可能将头颈钉植入更深（也就是降Cal-TAD值），将粉碎的大小转子用螺钉和股骨干固定在一起，以增加骨折端的稳定性，同时我们可以取带缝匠肌骨瓣来填充骨折端以增加血运，促进骨折愈合。