儿童髋关节一过性滑膜炎介绍

儿童髋关节一过性滑膜炎(Transient synovitis of the hip TSH)又称暂时性髋关节滑膜炎，是儿童时期常见的急性髋关节疾病，也是儿童最常见的无痛性跛行原因。 1892年Lovett 和Morse首先报道此病，尽管100多年过去了，但其确切病因至今仍不清楚。多年来，各家说法不一，可能的病因包括：上呼吸道感染、外伤或过度疲劳，过敏反应，病毒变态反应等，但都没得到有效证实。该病好发于10岁以下儿童，一般单髋发病，男孩多于女孩。本病常急性发病，表现为拒绝行走，跛行，伴有或不伴有下肢疼痛。

流行病学特点

患儿于2岁-8岁年龄段多发，平均发病年龄及中位发病年龄3.4岁和3岁，男女比例2.6:1，可能与男性患儿活动量更大更剧烈有关，尤其是对于髋关节压力刺激更大的蹦跳动作。患儿就诊时多为单髋症状，复发率3%，所以该疾病是有复发倾向的。

病因学

虽然100多年过去了但是该疾病确切病因至今仍不清楚，各家说法不一，一般认为病毒感染、变态反应、外伤或过度运动与本病有关。近年来许多研究评估了病毒感染和TSH之间的可能联系。Kastrissianakis研究发现，TSH患儿更容易出现呕吐或腹泻及感冒症状。国外有的学者评估及寻找了一些病毒，包括细小病毒B-19和人类单纯疱疹病毒-6，但是并没有成功。国内付学东等通过实验考虑柯萨奇病毒和腺病毒是小儿髋关节短暂性滑腱炎感染的主要病毒，而且以CVB为主。余希临等人在血液和关节液中查出柯萨奇病毒，并得出结论CVB3感染可能引起儿童TSH，为该病应用抗病毒药物治疗提供依据。本组病例中患儿发病前多数有上呼吸道感染及过度运动病史，考虑与该病发生有一定关系，髋关节超量运动或由于感染后变态反应引起滑膜组织充血、水肿，引起无菌性炎症，关节积液，关节活动受限。我们也进行了一部分病毒研究，但是并未取得结果。本组病例中30例患儿行髋关节穿刺检查，关节穿刺关节液多为浅黄色透明液体 ，细菌涂片和培养均为阴性 ，30例关节穿刺液全部送呼吸道病毒检测，结果全部为阴性，未分离出病毒。目前对于该疾病发病的病因并不是完全明确，仍需进一步研究。

诊断及鉴别诊断

诊断该疾病主要还是依据患儿病史及体征，并且排除了儿童髋关节其他相关疾病，准确说诊断该疾病是一种排除性疾病诊断。该疾病患儿体征主要是无痛性跛行，部分伴有髋或膝关节疼痛，无明显全身症状；髋关节运动功能( 屈曲、内收、旋转等) 受限；“4”字试验阳性；部分重症患儿出现患肢假性变长在2cm以内或骨盆倾斜。实验室检查并没有特异性的指标，主要是与一些感染性疾病想鉴别，Alamri探索了TSH与嗜酸性粒细胞增多之间的相关性，也没得出准确结论。儿童髋关节一过性滑膜炎的影像检查主要有普通 X线、MRI及超声检查 。超声检查具有方便 、准确 、可重复性强等优点，表现为髋关节颈前间隙增宽，关节腔内积液及关节囊肿胀，伴有或不伴有滑膜增厚，是临床上首选的检查方法。根据颈前间隙、滑膜厚度、积液量等指标判断，但健康儿童不同年龄段的股骨颈前方滑膜厚度的正常值仍有待于研究总结[14]。本组病例中，根据张鑫的研究股骨颈前间隙>6.0 mm 具有诊断意义，若为单侧发病，患健侧差值≥1.5 mm 有诊断意义。根据颈前间隙、滑膜厚度、积液量等指标判断，但健康儿童不同年龄段的股骨颈前方滑膜厚度的正常值仍有待于研究总结。本组病例中，根据张鑫[10]的研究股骨颈前间隙>6.0 mm 具有诊断意义，若为单侧发病，患健侧差值≥1.5 mm 有诊断意义。MRI可任意方向成像，对软组织的分辨率高，可以准确地分辨出骨、软骨、肌肉、关节囊、关节内脂肪和关节液等关节的各种解剖结构，当然MRI也有不足之处，费用相对昂贵，在县级医院还不普及，成像速度慢，耗时长，幼儿不配合、检查前要服用镇静剂，因此，在临床应用中受到一定的限制，一般不作为首选的检查方法。只有病变迁延不愈，或需要与其它病变鉴别，如与滑膜结核、化脓性关节炎、早期股骨头缺血性坏死等进行鉴别时，才会选择进行MRI检查。该病是一种排除性疾病的诊断，需要做好与下列疾病鉴别诊断，如生长痛、类风湿关节炎、早期化脓性关节炎、 结核性关节炎、股骨头早期缺血性坏死等。对于一些早期感染性疾病必要时候关节穿刺也是很好的明确诊断的方法，通过穿刺液的颜色、性状及实验室检查结果可很快做出诊断，避免因为误诊导致严重后果。

治疗

TSH是一种自限性疾病。一般观察、休息限制活动可获得不错的治疗效果。对于I、II期患儿休息、制动可明显促进该疾病的恢复，滑膜炎颗粒能有效促进儿童髋关节一过性滑膜炎积液吸收，且儿童用药安全、有效。本组数据中多数患儿1-2周可完全恢复；对于III期、IV期患儿水平皮牵引可限制活动，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，促进水肿吸收，多数患儿3-4周可完全治愈。Kermond应用布洛芬治疗TSH中发现在缩短症状时间方面有相当的疗效。

预后

该疾病一般预后良好，若临床早期诊断及时治疗，髋关节功能预后良好。但如未及时治疗，有可能发展为Legg-Calve ́-Perthes disease 。Ohtsuru描述了一例7岁患儿由TSH发展成为LCPD的过程，并认为两者存在关联。但是Gershuni复习文献分析455 例髋关节一过性滑膜炎患者，只有一例发展为儿童股骨头缺血性坏死，kallio等随访119例髋关节一过性滑膜炎患者，无一例发展为儿童股骨头缺血性坏死。国内卢小虎等人通过对幼犬的实验，探讨儿童股骨头缺血性坏死与髋关节一过性滑膜炎之间的相互关系，得出结论髋关节一过性滑膜炎可能是一单独疾病，儿童股骨头缺血性坏死与其无相关。 因此儿童股骨头缺血性坏死与髋关节一过性滑膜炎二者之间因果关系，目前尚无一明确结论。也有可能患儿出现TSH是LCDP的早期症状，影像学中LCDP早期并没有明显征象，容易漏诊，所以Asche建议对TSH儿童进行6个月的随访，以确保没有LCDP的髋关节症状。

综上所述儿童髋关节一过性滑膜炎是儿童髋部疼痛及跛行的常见病因，具体病因仍不明确，一般多认为与上呼吸道病毒感染及剧烈运动相关，但是仍然具有争议。目前无特异性诊断指标，该疾病是一种排除性疾病诊断。正确诊断TSH非常重要，因为它的误诊可能导致严重的髋关节并发症。多数患儿可在2周内治愈，治疗效果良好。