乙肝孕妇首选TDF还是TAF？

目前乙肝孕妇可供选择的抗病毒药物有四个：TDF（富马酸替诺福韦二吡呋酯）、TAF（富马酸丙酚替诺福韦）、拉米夫定和替比夫定，后两种药物因为比较高的耐药率，已经较少用于乙肝孕妇了。那么对于乙肝孕妇来说，TDF更好，还是TAF更优呢？

目前普遍认为TAF是TDF的升级换代产品，剂量只有TDF的1/12，疗效相当，但是安全性更好。以此推论，TAF似乎更适合于乙肝孕妇。其实不然，TDF和TAF虽然最终在体内都是转化为替诺福韦发挥抗病毒作用，但是两者毕竟是不同的化学物质。两者用于孕妇的安全性如何，主要是靠临床实践证据来说话，而不是靠推论。

2018年美国肝病研究学会（AASLD）的慢性乙肝指南提及：丙酚替诺福韦（TAF，国外称其为替诺福韦艾拉酚胺）在孕妇中的使用情况未进行过研究，抗逆转录病毒临床注册系统也缺乏孕妇使用的安全性数据。因此，孕妇应用TAF缺乏可靠的临床数据支持。

妊娠期女性的用药需要极其谨慎，其直接关系到下一代的身心健康，而由于妊娠期妇女的生理、药理特殊性，及胎儿在整个孕期中对于药物的敏感性等诸多因素，妊娠期用药安全性非常重要。对于乙肝孕妇的用药，应用结论比较肯定的、应用时间较长的药物，谨慎应用没有更多安全性数据的新药应该是肝病领域专家学者的共识。

国内外权威乙肝指南之所以一直推荐TDF作为乙肝孕妇的首选用药，最重要的原因就是长期以来，研究者积累了大量TDF妊娠安全性及母婴阻断的直接证据，为临床实践提供了充足的证据支持。

因为在临床上经常会建议乙肝孕妇在需要的情况下服用替诺福韦，我曾经笑谈：如果有乙肝妈妈抱着有出生缺陷的宝宝来找我，对我说，王医生你说孕期服用替诺福韦对胎儿是安全的，现在宝宝生出来有问题，你必须负责，宝宝交给你抚养了，我们撤了。必须反复强调一点，乙肝孕妇服用TDF是不增加自然缺陷率，而不是说吃TDF或者替比夫定就保证出生的孩子一定是健康的。

美国妊娠用药登记研究数据库中，截止到2019年7月31日，研究共登记了5735例应用TDF的患者案例，分析结果显示，孕早期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，怀孕中/晚期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，与正常孕妇分娩的新生儿的出生缺陷率（2.72%）相似。

TAF是替诺福韦的前体药物，在妊娠人群中的数据在不断累积，从2019年美国妊娠用药登记研究更新的数据来看，TAF在妊娠早期已经积累了一定的病例数（233例），但是出生缺陷率较前有上升的趋势，当前更新的数据为5.2%。应该强调一点，这种出生缺陷率的升高是否和病例数量较少有关，如果也能够达到和TDF一样的患者使用数量（5735例），是否也会得到和TDF相似甚至更好的数据呢？所以，绝对不能以此来说明TDF在孕期使用就一定比TAF更安全。随着TAF在乙肝孕妇使用数量的增加，能够用大数据和长时间来证明其安全性和有效性，将来是否会取代TDF也是有可能的。

基于当前我们能够获得的临床研究数据，乙肝孕妇首选TDF（替诺福韦）会更稳妥和更安心一些。