贲门癌，手术方式该怎么选择？

贲门癌，手术方式该怎么选？

邱海波

中山大学肿瘤医院 胃外科

胃底贲门癌，肿瘤长在贲门处，贲门是连接食管与胃的一个结构，这个结构包含了重要的贲门括约肌，这相当于一个开关，人体非常巧妙，即吞咽动作可以把开关“打开” 使食物从食管通过贲门顺利进入胃，从而进入食物消化吸收的环节。然而，一般情况下，括约肌这个开关是关闭的，胃的内容物不能进入食管，偶尔进入了就会导致我们所说的“返流”，就会有不舒服症状，导致胸骨后“烧心样”疼痛，这是因为胃液是酸性的，进入食管，会有灼烧感。因此，这个小小的括约肌，功能非常重要，实际上，人体的括约肌都是非常重要（包括肛门括约肌、十二指肠大乳头等），如果没有了这个开关，那么胃酸就毫无障碍的返流食管了，就会长期导致胸骨后的灼烧感疼痛。然而，贲门长了肿瘤，不得不把贲门这个开关切掉的时候，那我们怎么选择手术方式，如何尽量做得肿瘤完全切除干净，又尽量减少返流呢，有不同的手术方式选择。

图1：贲门的结构（来自网络）

手术方式的选择，我们需要考虑几点：1.肿瘤的根治性：肿瘤切除彻不彻底？切缘够吗？淋巴结清扫够吗？2.安全性：手术后患者会不会增加并发症？甚至严重并发症？3.术后患者生活质量：影响生活质量最重要的因素就是返流，其次还需要考虑进食后胃的容量，消化吸收等问题。

1. 近端胃大部分切除：顾名思义，就是把近端的大部分胃切掉，然后直接剩下远端的胃与食管直接吻合连接。做这个手术有几个问题，(1)肿瘤不能太大，太大的的话即使切除胃的距离够，相关的区域淋巴结清扫也未必够。(2)大约有60-70%的患者会出现严重的返流，导致患者长期生活质量很差，甚至部分患者无法正常躺下睡觉，因为一躺下去，胃酸就像倒水一样倒流至食管。有些胸科医生会做一些改良，比如做成管状胃，应该说减少了部分返流，但仍有很多患者会出现返流。（3）不太安全，食管和胃吻合相对后面几种手术方式，漏的概率更高。这种手术方式越来越不受外科医生的欢迎，比如笔者，基本10年都不做这种手术方式了。

图2：近端胃大部分切除+食管胃吻合（原图来自网络，经海波医生编辑）

2. 全胃切除术：字面上很好理解，也就是把全部胃切掉，在临床上，和患者和家属介绍这种手术方式的时候，几乎所有的人第一反应就是：没有了胃人怎么活？事实上，没有了胃，人可以活，而且可以活得很好。人体消化消化吸收，最重要的功能在于小肠的吸收，胃是一个消化器官，没有了胃刚开始消化有个适应过程，人也会消瘦体重的10-15%，大约半年后，小肠就可以替代胃的消化功能了。全胃切除的优势：肿瘤切除干净，适合进展期肿瘤（肿瘤较大、需要清扫区域的淋巴结范围更大）；生活质量高，因为没有返流，是的，没看错，没胃比留一部分近端胃生活质量更高；相对安全，小肠血供丰富且没有胃酸滞积导致的张力，与食管吻合较容易生长。当然，也有缺点，比如微量元素B12分泌缺乏、铁吸收障碍，这些可以通过药物补充，操作非常简单。因此，全胃切除术在贲门癌中得到了广泛的运用。

图3：全胃切除+食管空肠吻合术（原图来自网络，经海波医生编辑）

3. 空肠间置代胃术或双通道术：这是改良近端胃大部分切除术，有些病人，病灶在贲门但是非常早期，肿瘤很小，不需要清扫很大的范围，把全胃切掉确实可惜，如上面所述，又不能直接把胃和食管接上去，那怎么办？有一些改良的办法，比如保留远端的胃，但是在食管和胃之间，接一段一定长度的小肠，而且小肠是顺蠕动，这样，即使有胃酸返流至小肠，小肠通过自己的蠕动也会把胃酸推下去而不至于返流到食管（如图4所示）。这种手术方式，确实是大大的减少了返流的可能性，尤其是双通道术，又保留了远端的胃，可谓两全其美，但这种手术方式的适用人群很少，笔者认为仅仅适用：1.早期胃癌2.胃底贲门胃肠间质瘤（不需要做区域淋巴结清扫）。缺点便是，多了一个吻合口，增加了吻合口漏的可能性，手术相对复杂，手术时长会增加。不过，安全性依然可控的。

图4：近端胃大部分切除+双通道术（原图来自网络，经海波医生编辑）

最后，附上一个病例，这是一位23岁年轻女性，术前确诊为早期贲门癌，病灶很小很浅，因此符合做近端胃双通道的指征，因此我们给她实施这个手术，术后造影显示患者确实是双向（胃和小肠）均可以顺利通过食物，基本无返流，随访期间患者也是无返流症状，营养状态佳。附件为手术视频。