胰岛素外用治疗慢性创面

糖尿病是引起伤口不愈合及慢性创面的主要因素，在美国有大约65万人受到慢性创面的影响，每年的花费更是高达2.5亿美元，在中国糖尿病病人的慢性创面尤其是糖尿病足发病率也不是一个小数，对病人而言不仅是病痛的折磨，也是心理上、经济上以及家庭的沉重的负担。现在主要的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。手术治疗就是手术清创、植皮或皮瓣封闭创面直至截肢，而保守治疗主要是日常换药、外用一些促进愈合的药物。由于胰岛素本身也是一种生长因子，研究发现全身应用胰岛素，也就是通过静脉输液、皮下注射等方式，可促进创面愈合，但全身应用胰岛素有导致低血糖的风险，许多病人对全身应用胰岛素也有一定的抵触情绪。因此医生们就想到在伤口局部使用胰岛素，这样既可以避免全身使用的并发症，也可以直接在伤口局部发挥作用。

胰岛素在伤口局部使用的方式主要有三种，一是直接注射到伤口内，二是喷洒到伤口表面，三是与其他伤口敷料结合使用。其中使用最多的还是第二种和第三种方式。在国外，最早可查到的在1976年进行的一项研究，在创面局部应用胰岛素，一天两次，创面的愈合明显快于没有应用胰岛素的病例。2009年的一项随机，双盲研究发现，使用胰岛素的创面愈合速度快于没有使用胰岛素的创面，在胰岛素治疗组愈合速度是46.09 mm²/天，对照组是32.24 mm²/天 。2016年进行的另一项随机对照研究也发现局部应用胰岛素7天后，创面面积由9.61 ± 6.39 cm²缩小到6.24 ± 4.33 cm²，而对照组的创面面积从11.79 ± 8.97 cm²变化到11.43 ± 9.06 cm²，结果还是很明显的。研究也发现对于糖尿病病人，无论是局部注射还是局部外用，对全身的血糖变化没有额外的影响。

其实在国内过去也有外用胰岛素的治疗方案，比如在我实习的医院，实习期间没少给糖尿病病人外用胰岛素换药，当时是三联，胰岛素加庆大霉素加654-2。工作之后随着经验的增多，对治疗方案也进行了思考和改动，胰岛素是一种生长因子，庆大霉素作用是抗感染，654-2作用是扩张血管，所以三联治疗方案本质是生长因子加抗感染加扩血管。

在进一步的治疗方案中又加入了营养支持，因为糖尿病病人降糖治疗的三架马车，其中一项是饮食控制，但创面愈合又需要大量的营养，两者之间形成了矛盾。所以我们一个是全身的营养支持，但会影响血糖，另一个是应用自体富含血小板血浆（PRP）进行局部的营养支持，抽取少量自体血，经处理后获得富含生长因子和营养物质的PRP覆盖创面，最终形成了生长因子+抗感染+扩血管+营养支持+清创换药的治疗方案，营养支持如同砌墙用的砖，扩血管如同修建到工地的路，将生长因子和营养物质输送到创面，抗感染和清创换药如同清理工地的废物垃圾，生长因子如同将砖粘合在一起的水泥。这种治疗方案称之为鸡尾酒治疗方案，可以根据病人情况全部选择或者只选择其中的几项，从而更好的发挥胰岛素对创面的治疗作用。

参考文献：Effects of Topical Insulin on Wound Healing: A Review of Animal and Human Evidences，Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy，2020:13 719–727