腿部血栓清道夫—机械吸栓系统

急性下肢缺血（Acute limb ischemia，ALI）是指发病2周内因动脉血流突然中断导致的肢体缺血，其致死、致残率高，是血管外科常见的急症、重症。从病因学上看，ALI主要包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成。ALI的特征可以归纳为“5P征”，即：疼痛（pain），患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）。

ALI传统的外科治疗方法包括动脉切开取栓术、Fogarty导管取栓术等，但这些术式存在创伤大、麻醉风险高、术后并发症多以及取栓不彻底等弊端。近年来，随着血管介入技术的发展，腔内治疗逐渐成为ALI的首选治疗方式，以导管接触性溶栓术（Catheter directed thrombolysis ，CDT）为代表的腔内治疗方法逐渐普及，其具有微创、麻醉风险小、血栓清除彻底的优点。但ALI的患者多为合并有基础疾病的中老年人，其本身为出血高风险人群，CDT过程中长时间大剂量的使用溶栓药物，无疑增加了患者出血风险。另外，CDT治疗时间长，患者需要反复进入手术室，多次接受透视辐射，这些因素均限制了CDT的临床应用。

经皮机械血栓清除术（Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），或称机械吸栓术是指通过吸栓导管对栓塞物的机械性粉碎、抽吸达到再通血管的目的。简单来说，人体动脉就像一条高速公路，动脉血流就像疾驰的车流，而血栓和栓子就相当于高速公路出现的交通事故，造成通路拥堵。PMT就相当于道路清障车，迅速清除血管堵塞物，恢复动脉通畅。相对于CDT，PMT不仅大大缩短了治疗时间，而且可以不用或者仅少量使用溶栓药物，降低了出血并发症发生率。目前常用的PMT装置主要有美国Boston科学公司的Anjiojet系统和瑞士Straub公司的Rotarex系统。

图1 Anjiojet系统主机

Anjiojet系统主要由血栓抽吸主机和一次性抽吸导管两部分构成。工作时先根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内，然后将20万U尿激酶溶于250ml生理盐水中，均匀喷洒于血栓栓塞部位，30分钟后开始吸栓。首先将抽吸导管头端置于血栓近端，然后开通血栓抽吸主机，由近及远推进导管。此时抽吸导管头端会喷射高压水流，利用伯努利效应，即高速水流产生的负压将血栓击碎，并由导管内回流液体将血栓抽出体外。为应对不同部位的动脉病变，Anjiojet系统配有不同的抽吸导管，治疗ALI常用的为Solent导管，适用于直径≥3.0mm的下肢动脉。需要注意的是，Anjiojet系统使用时间要尽量缩短，一般不超过480秒，因为其工作时会破坏红细胞，可能造成部分肾小管阻塞，导致一过性肾功能损害，重度肾功能不全的患者不建议使用。如果出现一过性肾功能不全，经碱化尿液和水化护肾等治疗往往可以缓解。

图2 Rotarex动力系统

Rotarex系统包括动力系统、手柄和抽吸导管三部分，工作时也要根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内。此时将Rotarex抽吸导管头端置于血栓栓塞近端，开通动力系统，通过导管头端旋切刀的机械切力将血栓切碎继而通过抽吸导管运出体外。抽吸导管由近端向远端缓慢推进（约2mm/s），推进过程中要保持导丝位置固定，如果发生异响，需立即停止抽吸，将导管取出检查。Rotarex系统配备了6F和8F两种口径的抽吸导管，6F导管适用于直径3-5mm的股动脉和腘动脉，8F导管适用于腹主动脉和髂动脉病变。Rotarex可能发生的特殊并发症是动脉破裂，为避免这一并发症，需要选用合适口径的抽吸导管，并确保推进过程导丝位置固定。

当然，任何治疗方式都不能保证十全十美，Anjiojet和Rotarex等PMT装置都面临可能发生远端动脉栓塞的问题，尤其是用于治疗急性下肢动脉栓塞的时候。这要求术者推进抽吸导管时务必缓慢进行，在抽吸完成后再次造影，与术前动脉造影对比，观察有无远端动脉栓塞发生。需要注意的是，PMT术后可能仍有部分血栓残留，此时可以联合应用CDT 2-3天。对于那些靶血管本身有动脉硬化狭窄病变的患者，也可以联合应用球囊扩张或者支架植入术，多种术式取长补短，往往可以事半功倍。