急性扁桃体炎

【疾病名】急性扁桃体炎 【英文名】acute tonsillitis 【缩写】 【别名】急性腭扁桃体炎；咽峡炎；喉蛾胀；蛾风 【ICD 号】J03 【概述】急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，也称 为急性腭扁桃体炎，往往伴有轻重程度不等的急性咽炎。通常所称“咽峡 炎”(angina)，多为本病的同义词，但“咽峡炎”有广义和狭义之分，前者指全 部或部分咽淋巴环的急性炎症，后者指急性腭扁桃体炎。中医称腭扁桃体为“乳 蛾”或“喉蛾”，急性扁桃体炎则为“喉蛾胀”或“蛾风”。 【流行病学】 急性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病。多见于 10～30 岁的青少年，50 岁 以上、3～4 岁以下患者较少见。春、秋两季气温变化时最多见。 【病因】急性扁桃体炎的主要致病菌是 A 族乙型溶血性链球菌，该菌呈球形或卵圆 形，直径 0.5～1μ m，链状排列。无芽胞，亦无鞭毛，不能运动，革兰染色阳性。 培养条件较高，需氧，最适生长温度 37℃，最适 pH 为 7.4～7.6。在血琼脂平板 上培养完全溶血，在菌落周围形成 2～4mm 宽、界限分明、完全透明的无色溶血 环。除了 A 族乙型溶血性链球菌外，在扁桃体细菌培养试验中检出率较高的还有 流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌，C 族、G 族链球菌，肺炎双球菌，卡他布兰汉 菌等，肺炎衣原体，病毒等也可引起，近年来需氧菌与厌氧菌的混合感染已越来 越多。链球菌的抗原构造较复杂，可分为三种，包括核蛋白抗原、族特异性抗原和 型特异性抗原。致病性链球菌可产生多种酶和外毒素： 1.磷脂壁酸，与生物膜有高度亲和力，使链球菌能粘附宿主细胞。 2.M 蛋白，可抵抗白细胞的吞噬，是本菌致病的主要因素。 3.透明质酸酶，又名扩散因子，可分解细胞间质的透明质酸，使细菌易于在 组织中扩散。4.链激酶，可溶解血块或阻止血液凝固，有利于细菌在组织中扩散。 5.链道酶，具有溶解粘稠性 DNA 的作用，使脓液变稀薄，促进细菌播散。此 酶具有抗原性，测定此酶的抗体有助于诊断。 6.溶血毒素，具有溶解红细胞、血小板，破坏白细胞，巨噬细胞，对神经细 胞和心肌有毒性作用，主要分为 O 和 S 两种。 本菌抵抗力不强，60℃30 分钟即被杀死。对青霉素、红霉素、氯霉素、先 锋霉素和磺胺药等都很敏感。A 族乙型溶血性链球菌引起的急性扁桃体炎有较强 的传染性，传染源为病人，带菌的部位是扁桃体隐窝。本病呈散发流行，常通过 飞沫经呼吸道传染；如进食被 A 族乙型溶血性链球菌污染的食物或饮水可引起暴 发流行；直接接触亦可传染，通常是机体抵抗力下降才发生。 【发病机制】 正常人口腔和扁桃体隐窝内存在细菌，并不致病。只有当机体受环境(寒冷、 潮湿、有害气体刺激)的不良影响，或机体内在环境(过度劳累、烟酒过度、上呼 吸道有慢性病灶存在)发生变化，以致全身或局部抵抗力降低时，病原体方能侵 入体内，或隐窝内的细菌乘机大量繁殖，产生毒素，使隐窝内上皮遭破坏，感染 向实质扩散而发病。 有研究认为，A 族链球菌进入扁桃体表面后，细菌能否繁殖，释放毒素致病， 取决于细菌的毛(Pili)是否牢固地附着于扁桃体黏膜上皮细胞上，如果只是浮动 于上皮细胞表面，它们是不会致病的。另一项研究发现，A 族链球菌能在扁桃体 上皮细胞内和像巨噬细胞的细胞(macrophage-like cells)中(这种细胞位于隐 窝的壁及底部)存活 7 天以上，这提示存在于细胞内的链球菌可能是扁桃体反复 感染的原因之一。 感染初期炎症局限于扁桃体的黏膜层，黏膜充血，而隐窝及实质无明显炎症 改变，无脓性渗出物。病变发展，先波及扁桃体隐窝，扁桃体表面有脓性渗出物， 可融合成脓膜。继而炎症深入扁桃体实质，大量白细胞浸润，使扁桃体明显肿胀， 重者可出现多发性小脓肿。炎症消退后，隐窝内常有溃疡形成，并含有细菌和炎 症细胞，扁桃体实质不同程度的瘢痕形成，生发中心的小脓肿可脂肪变性，最后 被吸收复原。 急性扁桃体炎一般分为 3 类：1.急性卡他性扁桃体炎(acute catarrhal tonsillitis) 多为病毒(腺病 毒、流感或副流感病毒等)引起。病变较轻；扁桃体表面黏膜充血，为急性炎症 表现，黏膜完整，无明显渗出物。 2.急性滤泡性扁桃体炎(acute follicular tonsillitis) 扁桃体充血、肿 胀。其黏膜下，出现较多大小一致的圆形黄白色点状化脓滤泡。而有的淋巴滤泡 内只有白细胞增多。这些化脓的淋巴滤泡一般不隆起于扁桃体表面，但可透过黏 膜表层窥见。这些散在的黏膜下脓泡均分布于各个隐窝开口之间。 3.急性隐窝性扁桃体炎(acute lacunar tonsillitis) 扁桃体充血肿胀， 隐窝内有由脱落上皮细胞、纤维蛋白、白细胞及细菌等组成的豆渣样物，且可逐 渐增多，可从隐窝开口溢出，有时互相连成一片形似假膜，易于拭去。 也有将急性腭扁桃体炎分为 2 类者，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁 桃体炎。而后者从病理上看已包括了急性滤泡性扁桃体炎及急性隐窝性扁桃体炎 2 种类型。 【临床表现】 3 型扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体炎的全身症状及 局部症状均较轻。 1.全身症状 多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎：①起病较急，可有 畏寒高热。一般持续 3～5 天。②头痛，食欲差，疲乏无力，腰背及四肢酸痛。 可有便秘。③小儿患者可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。 2.局部症状 为主要症状：①咽痛：为急性扁桃体炎的主要症状。初起多为 一侧咽痛，继可发展至对侧。吞咽或咳嗽时咽痛加重。疼痛较剧者可致吞咽困难。 也可引起耳部放射痛，此乃经迷走神经耳支或舌咽神经鼓室支反射所致。②可表 现为言语含糊不清，系软腭运动障碍引起。③若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管， 则可出现耳闷、耳鸣及耳痛症状，有时还可引起听力下降。④葡萄球菌感染者， 扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。 检查：①患者呈急性病容，面色潮红，高热，不愿说话或畏痛而惧怕做吞咽 动作。口臭，伸舌时见有舌苔。②咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最 严重。③腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色点状滤泡(脓泡)，或在隐窝口处有 黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。④下颌角淋巴结肿大，且有明显压痛。有时因疼痛而感转头 不便。⑤血液学检验：白细胞总数升高，中性白细胞增多。 上述症状及检查所见轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症 状较重。 【并发症】 并发症的危害性往往大于急性扁桃体炎本身，由于抗生素的应用，并发症已 明显减少。可分局部并发症和全身并发症两类。 1.局部并发病 较容易引起，为急性炎症直接侵犯邻近组织所致。 (1)颈深部感染：最常见者为扁桃体周脓肿，也可引起咽后脓肿及咽旁脓肿 等。(2)急性扁桃体炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎；向下可 引起急性喉气管炎、急性支气管炎，甚至可引起肺炎，颈内静脉血栓性静脉炎等。 2.全身并发症 目前一般认为，全身并发症的发生与各个靶器官对链球菌所 产生的Ⅲ型变态反应有关。 (1)急性关节炎：常侵犯肩、肘及膝关节，小关节受累较少。受累关节运动 时感疼痛，仅当并发风湿性关节炎时方出现关节肿胀。 (2)风湿热：其症状常在急性扁桃体炎发作后 1～3 周出现，有时也可发生于 急性炎症期间。 (3)循环系统疾病：可引起急性心包炎、急性心内膜炎、急性心肌炎，或急 性全心脏炎。在急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。 (4)可引起急性肾炎，多在急性扁桃体炎后 2～3 周出现症状。另外，还可并 发急性尿道炎、急性睾丸炎及附睾炎等。 (5)还可引起脓毒血症、亚急性甲状腺炎、急性腹膜炎、急性阑尾炎及急性 胆囊炎等。 【实验室检查】 急性扁桃体炎时，血液检查白细胞总数和中性粒细胞常增多，有核左移现象。 细菌培养和药敏试验有助于查明病原微生物和选用抗生素。尿常规可出现暂时性 蛋白尿。脓液涂片多为链球菌。因扁桃体慢性炎症的存在，隐窝内细菌毒素不断 吸收，扁桃体可成为引起其他全身疾病的病灶。必要时检查血沉、抗链球菌溶血素“O”等。 【其他辅助检查】 对疑有肺部感染或心肌炎等并发症病例，应检查心电图、X 线胸片。 【诊断】根据病史和咽痛、发热、扁桃体红肿或有脓的典型临床表现诊断并不难，实 验室检查有助于诊断和指导治疗。 【鉴别诊断】 急性隐窝性扁桃体炎、樊尚咽峡炎与全身疾病引起的咽部病变的鉴别诊断见 表 1。【治疗】1.一般治疗 本病具有传染性，病人应适当隔离。卧床休息，多饮水，进流 质食物或软食，保持大便通畅，咽痛发热明显者给水杨酸类退热止痛药。2.病原治疗 青霉素为首选药物，目前尚未发现 A 族乙型溶血性链球菌对青 霉素耐药。一般选用青霉素 G(240 万 u～800 万 U/d)肌注或静滴，疗程不少于 10 天。羟氨苄青霉素口服后在扁桃体组织内的浓度高，效果不亚于青霉素。对青霉 素过敏者，可选用磺胺、红霉素或头孢菌素类。治疗 2～3 天无效者，应仔细检 查，分析原因，是否病毒或其他细菌感染，特别是厌氧菌或混合感染，可加用甲 硝唑或替硝唑。Pichichero 等回顾性调查 1975-1996 年 2140 例 A 族乙溶血性链 球菌感染引起的复发性扁桃体咽炎发现，用青霉素或阿莫西林治疗后 30 天和 60 天的复发率 70 年代时分别为 9%和 10.7%，到 90 年代增加到了 25.9%和 37.5%， 明显高于头孢菌素或大环内酯类。原因是全身给药后青霉素在扁桃体表面细胞外 液体中的浓度有限，因此局部治疗不应忽视。 3.局部治疗 可用复方硼砂溶液、含抗生素的溶液(口炎康)嗽口，或用含特 异性免疫球蛋白 Y 的溶液(喉友)喷咽喉，后者不会影响正常菌群；杜灭芬喉片或 碘喉片含化，也有清洁口腔，消炎止痛之功效。 4.手术治疗 对反复急性发作，特别是局部或全身有并发症者应在症状控制 2 周以后切除扁桃体。 5.中医治疗 急性扁桃体炎属表、热、实证，外感风火，内有痰热，聚结咽 喉所致。治宜清热解毒，化痰消肿。 银花 9g，山豆根 9g，板蓝根 9g，淡芩 6g，焦山枝 6g，象贝母 9g，生地 12g， 大连翘 6g，生石膏 15g，芦根 15g，薄荷叶 6g(后下)。 按病情辨证施治，2～3 天后，可获一定效果。 【预后】本病一般预后良好，病人感染链球菌后在恢复期可获得特异性抗菌及抗毒素 免疫力，但较为短暂和微弱，反复急性发作可转为慢性扁桃体炎。治疗不当或不 彻底可引起多种并发症，危害性往往大于急性扁桃体炎。 【预防】诱发急性扁桃体炎的原因很多，预防应从多方面进行。食品严格消毒；对患 者要适当隔离，彻底治疗；注意公共卫生和个人口腔卫生；加强体育锻炼，提高 机体抵抗力；多次急性发作者，症状控制后应考虑手术治疗。