转载：男性不育治疗

摘自《男科疾病诊治指南2007》

一、一般治疗

1、不育夫妇双方共同治疗

不育症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。因此，不育症治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是绝对不育男性（即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等）在男方进行治疗前也应对检查女方的生育力。男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据WHO多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。

2、宣传教育和预防性治疗

不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治疗时要进行生殖健康知识教育，详情请参阅本指南第五节《男性不育患者教育要点》章节。

为预防男性不育还应着重注意以下几点：（1）预防性传播性疾病；（2）睾刃下降不完全者，应在儿童期作出相应处理；（3）安全的环境，避免对睾丸有害因子及化学物品的接触；（4）采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在治疗前将患者的精子作超低温保存。

二、药物治疗

辅助生殖技术的发展为男性不育症的治疗提供了一片新天地，但是，由于它不是对病因的治疗，存在一定的局限性，如：遗传学方面问题、对不育人群的放大效应等，因此，使等通过药物治疗自然受孕仍然是许多医生和患者的追求。

当病因诊断明确，并且也有针对病因的治疗性措施，治疗效果就将较为满意，如促性腺激素治疗；脉冲式GnRH治疗；促进内源性促性腺激素分泌；胰激肽释放酶治疗；睾酮反跳治疗（Teslosterone rebound therapy）；其他内分泌疾病治疗等。

当引起不育的病因比较明确，但这种病因引起不育机理尚未阐明的，治疗效果往往不够满意。

目前临床上治疗男性不育常用的药物简介如下：

1、促性腺激素治疗：主要药物为人绒毛膜促性腺激素（hCG）和人绝经期促性腺激素（hMG），适用于：各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍（原发性、继发性）。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测，排除高泌乳素血症，对于怀疑垂体肿瘤应行MRI检查，激素替代治疗可用外源性促性腺激素或GnRH。自上世纪六十年代就开始应用hCG和hMG治疗特发性少精子症。但疗效不确切。

后天性促性腺激素分泌不足的治疗：hCG2000IU，皮下注射，2-3次/周。原发性（先天性）促性腺激素分泌不足的治疗：上述基础上另加用FSH，可用hMG或纯的重组人FSH。FSH37.5-75IU，肌注，3次/周*3月[28]。当精子密度接受正常时停用FSH[28]。

单独LH缺乏hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮。

单独FSH缺乏，可用hMG或纯的重组人FSH治疗，也可用克罗米芬治疗。

2、甲状腺素：甲状腺机能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。

3、糖皮质激素：继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平、促进促性腺激素释放、睾丸内甾类物合成和精子生成。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗，因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。

4、多巴胺受体激动剂（如：溴隐亭）：泌乳素过高的排除垂体肿瘤后采用多巴胺受体激动剂溴隐亭（Bromocriptine）治疗。剂量范围：2.5-7.5mg/d，2-4次/天，要避免胃肠道副反应。约需3个月疗程，效果较好[30]。较新的药物卡麦角林（Cabergoline）的疗效与溴隐亭相仿，但服药次数和副反应较少。

5、雄激素及睾酮反跳治疗法：雄激素可通过下丘~垂体~性腺轴抑制精子生成。临床治疗男性特发性不育存在诸多副作用，并且疗效不肯定。

6、促性腺激素释放激素（GnRH）：GnRH是增加垂体内源性促性腺激素来代替hCG/hMG的方法。基于与促腺激素同样的原因，目前也不推荐该类药物治疗特发性不育。

7、抗雌激素类药物（如：克罗米芬、它莫西芬）：最常用于特发性不育的治疗。机制为药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig细胞产生睾酮，其次也促进精子生成，抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议[28、31]。

克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，结构与己烯雌酚相仿，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。约5%出现副作用但通常程度较轻。疗效不确切。

它莫西芬（Tamoxifen 三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/d，口服。

8、胰激肽释放酶（pancreatic kallikrein）：据认为胰激肽激放酶可刺激精子的活动力和精子生成。其他机制还可能包括提高精子代谢、增加睾血供、刺激Sertoli细胞功能、提高性腺输出道的功能等。疗效存在争议。

9、重组人生长激素（recombinant hu-man-growth，rh-GH）rh-GH可以增强睾刃间质细胞功能并增加精液量[33]、rh-GH可刺激激释放胰岛素样生长因子-1（IGF-1），IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发生作用于。其剂量为2-4IU/d，皮下注射。其疗效目前尚无令人信服的大规模研究。

10、己酮可可碱（Pentoxifyline）：为磷酸二酯酶抑制剂，常用于血管疾病的治疗。其用于治疗特发性不育的治疗的机制是可能会改善睾丸的微循环、减少 c AMP的降解、增加细胞内糖分解和ATP的合成并因此增加精子的活力。常用剂量：1200mg/d[34]。

11、肉碱（Carnitine）：其可提高精子的活力和附睾功能，因此用于男性不育的治疗。常用剂量：1-2g/d，每日2-3次，口服，疗程6月-2年，疗效不确切[35、36]。

12、其他药物：

氨基酸、抗生素、锌、维生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均有报道的经验，可能有助于提高精子的参数和受孕率，但均缺乏足够的说服力。

13、中医中药治疗：

根据中医脏腑、气血和八纲辨证，男性不育可分为肾阳不足、肾阴亏虚、脾肾阳虚、气血两虚、肝气郁结，痰湿蕴阳、湿热下注、瘀血阳滞八个证型。

中医中药治疗男性不育历史悠久，积累了丰富的经验，但对其疗效仍需作进一步的总结探讨。

三、手术治疗

男性不育是一个复杂而较难解决的问题。在诊断时首先要找到不育的原因，然后进行治疗，男性不育症的治疗有病因治疗，然后进行治疗，男性不育症的治疗有病因治疗，内分泌治疗、非特异性治疗等，有一些男性不育症患者的器质性病变，无法通过药物解决，只能采取手术治疗的方法。手术治疗指证主要有以下几类：

1、生殖器畸形或发育异常：常的有隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。

隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术。手术最好在2岁前完成。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时，可以分期实施睾丸固定术（Fowler-Stephenson手术）。可应用的技术包括开放手术、腹腔镜手术和微创手术。

尿道上下裂：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，治疗目的一是矫正腹侧屈曲畸形，使阴茎抬竖直；二是重建缺损段之尿道。治疗时机宜在学龄之前完成最好，即在5-7岁时间为宜。手术治疗方法繁多，基本原则是：①力求一期完成手术治疗，即将阴茎下屈矫正与尿道成形两步手术一次完成；②分期完成手术治疗，第一期完成阴茎下曲矫正术，第二期完成尿道成形术。

2、梗阻性无精子症：包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症；输精管节段性不发育；输精管医源性损伤或结扎；炎症后硬阻；射精管口先天性狭窄等。输精管道梗阻是造成男性不育的常见原因之一。对于输精管结扎等输精管道梗阻者应积极手术治疗。

在所有治疗梗阻性无精子症的方法中，输精管吻合术和输精管—附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显示微外科手术有更高的复通率。

睾丸内梗阻：常用睾丸取精术（TESE Testicular sperm extraction）或睾丸细针抽吸精子（TESA，Testicular sperm aspiration），获取TESE或TESA几乎适合所有梗阻性无精子症。

附睾梗阻：CBAVD常用经皮附睾精子抽吸术（PESA，percutaneous epididymal sperpaspiration）或显微外科附睾精子抽吸式（MESA，microscopic epididymal sperpaspiration）获取精子，获取的精子一般用于ICSI治疗。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显示微外科附睾输精管端一端或端一侧吻合术。

显微外科复通率在60-87%，累计怀孕率在10-43%。从出生率来看，因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合，成功率较高，比作ICSI更经济[37]。

近端输精管梗阻：输精管切除后的近端梗阻需要显示微外科输精管切除复通，输精-输精管吻合术只能用于少数患者，当术后的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管液中有牙苞样（toothpaste）粘稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。

远端输精管梗阻：儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子或TESE、TESA、PESA、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧面作输精管--输精管吻合术或输精管—附睾吻合术。

射精管梗阻：射精管口梗阻可试行经尿道射精管切除术。

3、精索静脉曲张：精索静脉曲张导致的男性不育症，采用精索内静脉高位结扎治疗，腹腔镜精索内静脉高位结扎术或者栓塞治疗等，可使部分患者恢复生育能力[38]。

4、器质性性功能障碍：包括因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因索（如静脉瘘）或神经性疾病引起的ED，以及一些因器质性病变引起的逆行射精患者。逆行射精的手术治疗的适应症为过去曾有膀胱颈手术史者，可作膀胱颈Y-V成型术[39]。

四、辅助生殖技术

辅助生殖技术（ART，Assistant reproductive technology），指运用各种医疗措施，使不孕者受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植。其过程是采用非性交手段受孕的方式，需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低湿保存也是辅助生殖技术的一部分。人类辅助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查，必须是已婚，同时符合我国计划生育条例和伦理原则。

对这些内容，我国卫生部有严格和具体文件规定，详情见附件2-附件4。现将其主要内容介绍如下：

（一）、人类精子库与精子超低温保存

人类精子库通过建立超低温冷冻技术，冷冻保存精子以治疗不育症，预防遗传病和提供生殖保险[40]，为男科学的重要组成部分。根据精子的密度和不同的临床需求，采用冷冻管、冷冻麦管、冷冻环或人卵透明带等方法[41-43]。对精子冷冻前，添加冷冻保护剂，需要特别的致冷容器，采用特殊程序将精子冻存于液氮中。对精子进行冷冻储存时随着储存时间的延长，尤其是反复暴露在室温中，精子的存活率会逐渐下降。理想的储存时间应不超过10年[44]。

组织捐精者进行精液冻存时，应在国家批准的人类精子库进行，严格按照国家制订的人类精子库技术规范进行。精子库按要求建立计算机管理系统，对冻存精子进行严格管理。提供给合格的辅助生殖技术单位使用后，必须对妊娠结果进行随访，保证每一捐精者的精子不能使5名以上的妇女受孕[40]。

推荐对下列患者开展生殖保险：由于恶性疾病，自身免疫性疾病需要化疗、放疗或手术治疗前，应进行精子冷冻保存，防止因化疗、放疗对睾丸生精功能或精子造成损害；或因手术后不能射精而导致不育症。临床在治疗顽固性不射精症时，也可采用经直肠电刺激收集精液进行低温冻存。

临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时，通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织，推荐进行超低温保存[45]。

（二）、人工授精

人工授精是指男方通过体外排精，待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。

1、根据精子来源不同分为：

（1）夫精人工授精（AIH，Artificial insemination of husband）

（2）供精人工授精（AID，Artificial insemination of donor）

2、根据精液注入女方体内的部位不同，主要分为

（1）宫颈周围或宫颈管内人工受精（ICI，Intracervical insemination）：将处理过的精液缓慢注入宫颈内，其余精液放在阴道穹窿，供精人工授精采用此法。

（2）宫腔内人工授精（IUI，Intra-uterine insemination），宫腔内人工授精是人工授精中成功率较高且较常使用的方法，IUI的精子经过洗涤优化，用导管通过宫颈，将精子注入子宫腔内。

（三）、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

这是避开输卵管的受孕方法，通过阴道B超将女方的卵子取出放置在培养皿中，4-6小时后将洗涤优化的男方精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，发育至4-8细胞的胚胎约需48小时，发育成囊胚需72小时移植入女方的子宫腔内，等待着床受孕。

治疗主要包括4个过程

1、超促排卵

以药物的手段可在控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，目的可以取到较多卵子。

2、取卵

目前常采用女方阴道B超引导下取卵，具有操作简单、并发症少和门诊操作的优点，配合麻醉手术使患者减少了恐惧感，因为多卵泡发育取出易造成颗粒细胞损失，因此应同时使用黄体酮预防黄体功能不全和流产。

3、受精

卵子取出后需在解剖显微镜下识别、放入培养箱（5%CO2，37℃）内平衡，4-6小时后加入洗涤优化的精子，通常每个卵子需要10-15万条精子，受精后20个小时原核开始进入融核阶段，受精率不得低于65%，再经过发育，取卵后48小时可以观察到胚胎2-8细胞，72小时发育到囊胚期，均可进行胚胎移植。

4、胚胎移植

取卵后48小时或72小时可以进行胚胎移植入女方的子宫腔内，在腹部B超监护下，应用专制的胚胎移植管由实验室胚胎学家吸取胚胎后再由主治医生移入子宫腔内，观察2小时后患者可离院，同时注射黄体酮支持黄体，术后随访同人工授精。按照我国卫生部要求，每周期胚胎移植总数不得超3个，其中35岁以下妇女第一次助孕周期移杆胚胎不得超过2个。

（四）IVF-ET衍生的助孕技术：

1、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI，Intra-cytoplasmic sperm injection）：即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。

拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病，必要时进行遗传咨询。

2、PGD 植入前遗传学诊断（PGD，Preim-plantation genetic diagnosis）指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测，排除致病基因的胚胎后才进行移植，可以防止遗传病基因的胚胎后才进行移植，可以防止遗传病的发生。其过程包括激素诱导超排卵，获得卵母细胞，用常规IVF-ET或ICSI受精，体外培养至6-10细胞期，取1-2个细胞或者胚胎发育到囊胚期取部分细胞，根据指征通过PCR或FISH进行相应的监测，再将2-3个经分析正常的胚胎移植入子宫。