维生素D3和骨化三醇，你该pick谁？

维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3，和植物来源的维生素D2。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1，25(OH)2D，是体内维生素D的主要活性代谢物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥激素样作用，如下图。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素(PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响，维生素D与复发性流产也密切相关。

维生素D的代谢产物已证实超过40种，但绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短。25（OH）D已被公认为反映体内维生素D储备的最合理指标，半衰期为21~30d。鉴于25（OH）D的半衰期，以及维生素D治疗后25（OH）D达到稳定水平的时间，建议启动维生素D持续治疗3~6个月后检测25（OH）D，以判断疗效和调整剂量。

目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25（OH）D＜10μg/L(＜25nmol/L)为严重缺乏，＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏，20-30μg/L(50-75nmol/L)为维生素D不足，＞30μg/L(＞75nmol/L)为维生素D充足。

1 改善生活方式：人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线(波长290～315nm)照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。11∶00－15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5～30min(取决于多因素)，每周3次即可达到预防目的。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少，植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2，而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。

2 普通维生素D：首选普通维生素D，包括维生素D2和维生素D3，二者在疗效和安全性方面无显著差别。25（OH）D需减少约10nmol/L时，1，25（OH）2D才会有显著降低。使用活性维生素D制剂，因半衰期短、不能在体内蓄积，无法补充体内缺失的维生素D，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500～2000IU/d，除去每日光照产生和饮食摄入的维生素D，每日需药物补充大约800IU。而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d。采用肌肉注射或口服单次超大剂量维生素D的年储备给药方法，已被证实无效或增加中毒风险；治疗骨质疏松和预防骨折，间歇大剂量维生素D给药无效，并增加骨折风险，因此补充维生素D不足或缺乏，推荐持续口服方式。

3 活性维生素D：常用阿法骨化醇［1α(OH)D3］和骨化三醇［1，25(OH)2维生素D］。主要适用于老年患者、肾脏疾病患者和骨质疏松患者，包括预防和治疗激素诱导的骨质疏松。建议骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25～0.5μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0μg/d。需要注意的是，因25OHD为活性维生素D的前体，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25（OH）D浓度调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。

1 普通维生素D安全剂量范围宽，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。对于健康人群，25（OH）D水平不宜超过150μg/L(375nmol/L)，否则中毒风险增加。

2 活性维生素D：骨化三醇被美国FDA评为妊娠期C类药物，妊娠期使用应充分权衡利弊，不建议在哺乳期使用，因为有可能进入乳汁，如果使用，应检测母婴血钙水平。美国FDA尚未对阿法骨化醇分类，不建议妊娠期和哺乳期使用。

如果是单纯维生素D缺乏，没有同时服用激素(泼尼松、甲泼尼龙等)、没有肾脏疾病、没有骨质疏松的话，选择普通维生素D；如果维生素D缺乏同时伴有以上情况，需要同时服用普通维生素D和骨化三醇。

参考文献：

1 维生素D及其类似物临床应用共识，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018， 11（1）：1-19.

2 维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版），中华内科杂志，2020，59（2）：104-116.