【监测篇】ADA2020指南引入新的控糖标准——TIR，血糖稳态成为关键

2020年ADA糖尿病医学诊疗标准，新增了关于应用动态血糖谱（AGP）报告和目标范围内时间（TlR）评估血糖管理的推荐，TIR与微血管并发症风险相关，与早期大血管病变有关。

过去的研究证实，单纯的A1C测量值难以正确反映患者真实的并发症风险，如下图所示，同样平均值9%的A1C，在图A标准治疗方案中和图B强效控糖的情况下，双方的视网膜病变风险在治疗8年后差异极大。

A1C 的局限性是 ADA 引入 TIR 的原因，但并非是要使用 TIR 替代 A1C，有了 TIR 对 A1C 的辅助，血糖控制的效果才会进一步得到加强。

TIR 作为细化的每日控糖标准，针对不同的人群有着个性化的定制方案，对不同风险人群制定了不同的控糖指标，如下图所示——

无特殊风险因素的 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者，TIR 目标大于 70%，也就是需要一天内将血糖控制在 70-180 mg/dL （3.9–10.0 mmol/L）的时间需要超过 16 小时 48 分，其他各段都有相应规定，总体来说对这一人群，TBR 需要小于 5%。

而对于高龄和高风险1型和2型糖尿病患者，TIR目标要求为大于50%，同时对TBR的要求更加严格，仅仅允许＜70 mg/dL（＜3.9 mmol/L）的时间低于 1%，不能出现＜54 mg/dL（＜3.0 mmol/L）的情况。对TBR的严格要求主要源于严重的低血糖可能引发一些导致患者失能且不能逆转的严重并发症，比如对大脑造成损伤而出现严重的认知功能损害，睡眠障碍等生活质量损害，劳动能力受损等。

针对不同情况的妊娠人群，TIR 的具体指标和时间分段指标也各自不同。

这样具体而精准地去控制 TIR，其核心在于保障患者的“血糖稳态”，通过模拟健康人调控血糖的能力，来实现患者血糖更为合理的控制。在健康人当中，我们的身体会自动的将我们的血糖值控制在 4-6.5 mmol/L这样一个范围内，不论是摄入葡萄糖增多还是消耗增多，人体都会自动地感应到这一变化，从而迅速地做出调节，维持血糖在正常值，这就是“血糖稳态”。

遵循 TIR 指标，就是让患者个体化的重建血糖稳态，采用更精准的医学手段去重新接近健康人的血糖调控能力，避免因为在控制血糖的过程中出现“虽然平均值看上去过关，但实际上血糖忽高忽低”失去稳态，从而引发各种并发症的状况。

糖尿病患者的痛点也正在于此——如果没有医疗干预，他们的血糖稳态无法被保障，无法自我实现血糖调节，因此忽高忽低的血糖造成了疾病和进一步的器官损害。甚至，在部分不够精准的医疗手段干预下，患者获得的也仅仅是一个 A1C 平均值的合格，平时血糖依然可能有较多时间处于超标范围，血糖稳态没有得到有效保障，这也是为什么有些患者即便服药控制血糖，病情也在继续进展且发生并发症的原因。

总而言之，血糖稳态维系着我们的代谢健康，ADA 最新更新的指南中引入 TIR 作为新的控糖标准，在糖尿病患者中，精准的维持血糖稳态是当下亟需控制病情并且避免并发症的治疗手段。

参考文献

Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.