体外冲击波治疗

肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗专家共识

冲击波是波的压力从大气压到达峰值的波前时间为数纳秒、波宽为数微米、压力为上百兆巴的不连续的机械波。体外冲击波治疗已成为治疗许多肌肉骨骼疾病的选择，先后在世界各地获得认可。但目前体外冲击波治疗的临床应用尚缺乏规范的指导方案和深入的科学研究，现组织国内物理医学与康复领域的部分专家，应用循证医学的方法，系统检索临床研究数据，评价证据的质量，讨论并制订肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗专家共识，为体外冲击波在国内康复医学领域应用提供依据。

本共识涵盖冲击波的物理本质、冲击波治疗的物理参数、冲击波治疗的基本原理、冲击波治疗的适应证、冲击波治疗的禁忌证与不良反应、冲击波治疗剂量的调整等内容，本文仅就适应证部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华物理医学与康复杂志2019年第七期进行全文阅读。

冲击波治疗的适应证

本共识写作过程中，系统检索了临床研究数据，按照循证医学的方法，总结了冲击波治疗在肌骨疾病方面的适应证(未包括冲击波在心血管、泌尿系结石等其它领域的应用)。检索的数据资源包括荷兰医学文摘(Embase)数据库、PubMed数据库、美国国家指南文库(National Guideline Clearinghouse)、评价与传播中心数据库(Center for Reviews and Dissemination Database)及万方数据库。入选文献标准：①以肌肉骨骼疾病患者为研究对象的临床研究；②干预措施为体外聚焦式或径向式冲击波治疗；③对照组为空白对照组。疗效评价指标包括功能、疼痛程度、不良反应等；实验设计为随机对照研究。并根据已逐渐被全球广泛接受的证据推荐分级评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统，对检索入选文献研究证据进行分级。证据等级：①高——非常确信真实的效应值接近效应估计值；②中——对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；③低——对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；④极低——对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。推荐级别：①强——明确显示干预措施利大于弊；②弱——干预利弊不确定，或无论质量高或低的证据，均显示利弊相当。

一、足底筋膜炎或跖筋膜炎

跖筋膜炎是由于跖筋膜在足跟内侧粗隆附着处受到反复牵拉，足底筋膜炎是由于足底筋膜劳损或外伤，筋膜局部出现劳损和慢性炎症，有时可形成骨质增生。好发于跑步动作频繁的运动员。症状常表现为足跟痛。

1．治疗程序：

患者俯卧位，双腿放松，足底或足跟痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量一般从小剂量开始，范围0.12～0.64 mJ/mm2，1500～3500个脉冲；治疗间隔7～10 d，3～9次为1个疗程。证据等级：高；推荐级别：强。

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.16 mJ/mm2，2000个脉冲；治疗间隔7 d，2～3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。

二、肱骨外上髁病

又名网球肘，是桡侧伸腕肌附着于肱骨外上髁附着点的慢性变性所致，前臂肌肉与上臂骨接触的肌腱附着纤维发生微小撕伤。症状表现为局部疼痛、无力、僵硬。

1．治疗程序：

患者取坐位，肘关节屈曲，前臂旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂痛点。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.06～0.09 mJ/mm2，1000～2000个脉冲，每周1次，3～5次为1个疗程。证据等级中；推荐级别强。

3．径向式冲击波：

目前研究显示的疗效不确定，需更多研究证明。证据等级极低；推荐级别弱。

三、肩袖肌腱病变

肩袖肌腱病变是指覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织病变的总称，包括退行性病变和慢性损伤。症状表现为局部疼痛，肩关节活动受限。

1．治疗程序：

患者取坐位，上臂中立位或轻度内旋，采用痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.05～0.32 mJ/mm2，1000～1500个脉冲，1次间隔8～14 d，2次为1个疗程，有研究使用小剂量、大脉冲个数治疗(剂量0.08 mJ/mm2，6000个脉冲)，1个月1次，3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。

3．径向式冲击波：

目前研究显示的疗效不确定，需更多研究证明。证据等级：极低；推荐级别：弱。

四、肩周炎

肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症，即为肩关节周围炎，又称冻结肩、五十肩，临床表现为肩部缓慢产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性非特异性炎症。

1．治疗程序：

2．聚焦式冲击波：

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.16 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：高；推荐级别：强。

五、肱二头肌长头肌腱炎

肱二头肌长头肌腱炎被认为是肩痛和功能障碍的常见原因之一。

1．治疗程序：

取坐位或卧位，上臂外旋，采用体表解剖标志及痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

目前证据不足。

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.12 mJ/mm2，1500个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。

六、跟腱炎

跟腱炎是由于跟腱局部过度用力或反复损伤所致跟腱变性，跟腱过度使用、外伤、退变等因素引起局部慢性病变，通常发生纤维化、钙化。症状表现为跟腱疼痛、水肿，无力、僵硬。由于跟腱缺乏血管，所以修复极为困难。冲击波治疗的作用在于局部微创跟腱，重启其修复过程。

1．治疗程序：

取坐位或俯卧位，患者舒适为宜，局部周围痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.12～0.51 mJ/mm2，1500～2000个脉冲，每周1次，3～4次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.1 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，3次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。

七、髌腱炎

是指股四头肌腱止点末端区由于慢性反复牵拉导致骨腱结合部位损伤而出现的病变。其原因是由于患者髌腱长期过度负荷后，髌腱处于超负荷状态，导致髌腱的附着处受到反复牵拉而发生慢性劳损。在频繁跳跃、半蹲防守的活动项目中多发，如跳高、篮球、排球等运动。临床表现为下蹲或跳跃时，髌腱止点处有明显疼痛，上下楼时膝前疼痛，打软腿，重者跑步或者行走时膝前疼痛。

1．治疗程序：

取坐位或仰卧位，局部周围痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.17 mJ/mm2，3000个脉冲，每周1次治疗，3～4周为1个疗程。证据等级：极低；推荐级别：弱。

3．径向式冲击波：

目前证据不足。

八、膝骨关节炎

膝关节炎一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、膝关节的受凉受寒也是导致膝关节炎的原因。主要症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等症状；膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，以僵硬为主，因劳累、受凉或轻微外伤而加剧，严重者会发生活动受限。

1．治疗程序：

患者坐位或仰卧位，双腿放松，痛点定位。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.3～0.4 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，6次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.25 mJ/mm2，4000个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。

九、骨折延迟愈合及骨不连

骨折在正常愈合所需的时间(一般3～6个月内)，仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟愈合，而骨折愈合停止的则为骨不连，这是冲击波临床治疗比较常用和有效的适应证。

1．治疗程序：

患者体位舒适，便于治疗。

2．聚焦式冲击波：

治疗剂量0.22～0.51 mJ/mm2，以骨不连区及其相邻骨质为冲击点，一般4～6个冲击点，每个点1000～2000个脉冲，治疗次数3次以上，治疗间隔3～5 d。证据等级：高；推荐级别：强。

3．径向式冲击波：

治疗剂量0.18 mJ/mm2，3000个脉冲，每周1次，3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。

十、其它临床问题

近年来有众多研究报道ESWT有效应用在其他临床问题上，如痉挛、慢性增生性伤口及伤口延迟愈合与不愈合、其它腱鞘末端病、早期股骨头坏死等。

本专家共识所列举的适应证是指符合循证医学证据以及被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)或医疗保险支付认可的病种，所列适应证尚少，但这并不表明冲击波治疗的适应证仅局限于这些有限的病种。根据冲击波生物物理特性及作用机制，其临床应用的适应证可能有更多疾病种类，这些还有待临床研究探索验证。