典型复杂病例微信直播分析经验分享

一：病人基本情况：
性别：男 年龄：74 身高：170体重：65kg抽烟史：40多年烟龄，每日一包左右，目前已经戒烟5年
确诊时间：2019年 10月 确诊分期：未写明
肺部手术（描述手术情况）：未手术
转移部位：疑似骨转（因为四年前有前列腺癌骨转历史，所以目前不确定是哪次引起的）
基因突变：EGFR19
其他基础疾病：五年前前列腺癌术后，其他无，目前病人除了有咳嗽症状，其他良好无明显不适
二，治疗经过以及治疗效果
从去年10月-今年3月，共化疗五次，培美+顺铂，ct复查显示稳定无进展，淋巴等略有缩小
今年三月基因检测有Egfr19突变（如图），病人无胸水，去年10月pet-ct显示无脑转，有疑似骨转，但是目前无疼痛症状
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：
目前不想化疗了，想吃靶向，想咨询目前这种情况，先吃哪种比较好，目前医院推荐吃凯美纳，想多咨询一下各位老师，以及其他的一些建议，谢谢

这个患者呢还有很多的突变，因为不太方便，所以我没有发到群里。
他是一个5年前呢有前列腺癌这个病史，肺上呢又出现了一个病灶，通过病理呢发现是一个原发的肺癌，所以它相当于是一个双原发的一个肿瘤患者。
首先呢我先介绍一下前列腺癌的骨转移和绝大多数的肺癌骨转移是不一样的，绝大多数的肺癌骨转移是破骨性转移，肿瘤呢会侵蚀到骨头，引起非常严重的疼痛。
而且列腺癌骨转移绝大多数大概有85%的几率是成骨性转移，它会让骨头上的密度变高，这种骨转移是没有疼痛的。这个时候也不需要特殊处理，我看了一下患者的ct片子，它的骨转移都大多以成骨性转移为主，所以判断他的骨转移应该是前列腺癌骨转移，而很低的概率是肺癌骨转移。
由于患者有明确的19外显子突变，因此下一步治疗可以直接考虑使用一代靶向药，或者是有条件的话直接使用三倍泰瑞莎大性治疗应该会获得比较好的疗效。
目前相关的临床实验已经证实，如果是常见的19外显子突变，那么一线直接应用泰瑞莎，无论是无进展生存期，还是总生存期都会会议。而如果是21-L858R突变，那么首先口服特罗凯可能患者更加获益。
由于医保的限制，可能很多患者没有办法口服直接口服三代泰瑞莎，这个时候我们一代的药物，凯美纳、特罗凯和易瑞沙都可以选择。19外显子突变从不良反应来说，还是凯美纳最轻，从疗效来说，特罗凯应该是疗效最好，当然特罗凯的副反应也最大，由于特罗凯和易瑞沙的生物利用度不同，基本上一列特罗凯在不同的人吃下以后，它的效果相当于2~7粒的易瑞沙。所以特罗凯的疗效可能会略微的好于其他的一代药物，但是皮疹、腹泻的不良反应也更重。




一：病人基本情况：
性别：女；年龄：62；身高：153cm；体重：68kg；抽烟史：无；
确诊时间：2019年9月；确诊分期：腺癌VI期；
肺部手术（描述手术情况）：无；
转移部位：胸膜、淋巴转移
基因突变：
1. EGFR 21 L858R、JAK2、TP53等；
2. 免疫组化PDL1阳性，TPS>50%；
3. 免疫组化检查cmet（+++）、Her2（++）、VEGFR1（+++）、VEGFR2（+++）；
其他基础疾病：高血压、2019年12月脑梗塞；
二：治疗经过以及治疗效果：
1. 2019年10月开始一线服用正版9291至今，肺部肿瘤持续缩小（由5cm缩小至2.5cm）；
2. 2019年11月和12月分别穿刺插管排液2次（每次约6天），胸腔内没有灌注任何药物，胸腔积液一直未能很好控制，肿瘤标志物CEA和CA125持续走高；
3. 2019年11月和12月，分别静脉滴注贝伐400mg两次，胸腔积液控制有一定效果，但高血压严重，后停用；
4. 2019年12月底，脑梗塞住院治疗，出院后一直服用利伐沙班以及缬沙坦和利尿剂控制血压；
5. 2019年12月20日，开始9291（80mg）连用280（早晚各200mg）至今，体感转好，标志物CEA和CA125也下降到正常范围内，就是右侧胸腔积液还是时多时少；
6. 2020年3月，尝试9291（80mg）连用XL184（40mg），共用药5天，由于血压以及下颌骨疼痛，换回连用280；
三：影像病理以及基因检测报告
病理结论：肺腺癌；
基因检测：EGFR 21 L858R、TP53、JAK2等突变；PDL1阳性，TPS>50%；
免疫组化：cmet(+++)、Her2(++)、VEGFR1(+++)、VEGFR2(++++)；
四：咨询问题：
1. 右侧胸腔积液问题该如何控制以及相应的治疗用药建议？
2. 免疫组化和基因检测这两类方法应该有本质的不同，如何解读？
3. 免疫组化检查结果cmet高表达（基因检测结果里没有查到cmet突变或扩增信息），连用280效果很好，免疫组化Her2也是中高表达，是不是可以考虑用1-2个月的阿法替尼（2992）控制一下Her2的部分？
4. 现在有轻度脑梗塞的情况下，是否可以继续尝试降量连用XL184，比如20mg？（之前连用40mg应该算是不耐受）
5. 9291耐药后，考虑到PDL1阳性，并且TPS>50%，是否可以考虑二线免疫治疗方案，如果可以不同方案之间的优劣势如何（比如单K、单O、O联Y、单I、联合化疗等）？
谢谢～
回答：胸腔积液是一个晚期肺癌常见的一个症状，它主要的原因是因为肿瘤转移种植到胸膜上，并刺激胸膜引起积液量大量增加！
如果没有有效的控制手段，大约2/3的恶性胸水的患者生存期是小于三个月的！
恶性胸水，最根本的有效的治疗手段是找到有效的控制肿瘤的手段，只要肿瘤被控制住了，胸水可以迅速吸收消退，如果肿瘤控制不住，胸水会迅速生长，你可能刚刚抽干净大概几天的时间，它就能涨回到原来的那种的程度，甚至是更多的胸水出现，并且边抽胸水，它的营养会随着抽的胸水大量丢失，引起患者迅速的虚弱。
如果找不到有效的化疗或者靶向治疗的手段控制胸水，我们可以考虑其他的手段，比如说胸腔灌注博来霉素，它可以引起化学性胸膜炎，将脏层胸膜和壁层胸膜通过化学杀伤的方式粘连在一起，阻挡胸水生成的空间，但是它的不良反应是非常的疼。
我曾经呢见过一个80岁的一个肺癌患者出现了胸水，嗯给它把胸腔积液抽干净以后，局部灌注了两只博来霉素患者，当时疼得非常厉害，但是由于高龄，他没有做其他的任何治疗。一年以后患者来复查，发现依然是有很好的生活状态，这一整年他的胸水都没有复发，而其他部分的肿瘤进展很缓慢，生活质量很高，
局部灌注恩度或者是贝伐单抗，也可以临时的控制胸水的生长。但是这些单用的抗血管靶向治疗药物没有办法逆转肿瘤，因此它只是有一个暂时的缓解作用，而不能根治。除非使用有效的化疗药物，局部灌注或者是有效的靶向药物，才能真正的控制胸水的生长。
第2个问题，免疫组化和基因检测，他们的检测方法确实是有本质的不同的，这也是一个很常见的问题。
所谓免疫组化是患者取得病理以后，我们用一些化学的染色试剂，在这个患者这个病理的组织图片上染色，来观察它有什么样的变化。比如说用C-MET染色，发现他可能cmet的蛋白量比较高，所以免疫组化呢它是一个蛋白水平的一个检测，而基因检测我们是通过基因突变的方式来寻找它的变化。因此免疫组化的结果绝对不能够替代基因检测的结果。很多患者可能有Cmet的突变或者扩增，但是它蛋白水平的表达是阴性的。有的患者呢可能EGFR突变或者扩张，但是蛋白水平也没有表达出来。
只有少数的基因突变是可以通过蛋白水平的表达来确定的，比如说嗯EGFR阳性的患者，可能考虑有EGFR扩增，而不是突变。VATANA平台检测出现了ALK融合，可以认为是出现了alk+基因层面的突变。而HER2以及 C-MET需要通过特殊的FISH平台，也可以通通过蛋白水平表达来判断是否出血了基因突变。
因此只有基因检测是最准确的，而免疫组化不要过分的去相信或者解读！
这个患者呢他使用了280效果很好，证明它一定是出现了和C-MET扩张，他的心脉的蛋白当中也是高表达，可能她这个就是相关的。
而HER2呢只有出现三个加号，才能考虑是出现了HER2可增两个加号在乳腺癌上是需要作废，是检测的，这个患者虽然HER2是两个加号，也不能表，也不能证明它就出现了。HER2扩增，所以阿法替尼的这个方案是值得商榷的。
所有抗血管的药物都可以增加血栓的风险，增加出血的风险，以及引起高血压等等不良反应。所以有血栓或者脑梗的情况下一定会加重这个风险。你用药的时候一定要权衡，如果生死存亡必须用，那冒险也有用。如果病情比较稳定，不建议增加治疗风险。
这个患者呢他的PDL-1检测是大于50%的，但是呢目前我们研究发现有合并HER2突变或者是alk或者是ros1万突变的这种有驱动阳性突变的患者，很多患者同时都合并有PDL-1高表达，但是这类的患者呢应用PDL-1的治疗，副反应很重，有效率很低。
有一个小样本的临床实验，当出现1、2代耐药以后，单药使用PD-1有效率是12%。所以免疫治疗不建议在现在应用，而在走投无路的时候，如果经济条件允许可以拼一下试试，即使PD-1高表达有其他治疗方案的时候，不建议使用免疫治疗。




一：病人基本情况：
性别： 年龄：50身高：体重：110抽烟史：32年
确诊时间： 2019年9月确诊分期：肺腺癌VI期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：脑、多处骨
基因突变：2019年9月右肺穿刺活检基因ROS1融合阳性，肿瘤细胞PD-L1阳性率：70%
其他基础疾病：
二，治疗经过以及治疗效果：2019年10月开始服用克䂳替尼，11月复查，右肺肿瘤缩小，继续服用克䂳替尼，准备年后复查。3月份检查出现胸腔积液，做积液引流。用培美曲塞、卡铂、顺铂、恩度进行静脉注射和胸腔注入。4月3号开始服用吉非替尼，疼痛减轻。
三：影像病理以及基因检测报告2019年9月CT检查：右肺肿瘤大小3.0×2.7cm左肺下叶片状软组织:2.2×1.5cm，脑内径约0.5cm。2019年11月复查CT显示右肺肿瘤明显缩小。继续服用克䂳替尼。等待年后复查。2020年1月底️胸痛症状，出现呕吐、大便国难、感觉全身疼痛。因为疫情，还有我们不懂没有去医院。等到3月份才去上海肺科医院检查，胸腔积液、骨转移部位多了，医生说耐药了。吃塞瑞替尼。然后我们去江西省肿瘤医院住院治疗。CT显示右肺肿瘤1.9×0.6cm，左肺医生说比2019年的增大了。然后做了胸液引流，用胸液又做了一个基因检测，检测结果EGFR（19-Del）阳性。
四：咨询问题：1：ROS1基因存在改变吗？2：左肺需不需要做活检？3：会不会出现双基因突变？4：怎么用药？还要不要继续化疗？
这个患者的病情呢非常的有特点，它是一个ROS1突变的患者，但是呢在ROS1耐药以后，使用了克唑替尼的靶向药依然能够取得效果！
所以呢他一定是一个双突变的患者，可能不同的肿瘤同时存在，一种呢是ROS1突变，而另外一种呢是EGFR突变。如果有条件强烈建议进行不同结节的穿刺活检！
目前呢不同的驱动基因在绝大多数患者的身上是互相排斥斥的，很难出现两种基因共同出现的在一个肿瘤的身上。所以这个患者不排除是一种很特殊的双原发肿瘤，一种是rose1突变，而另一种是EGFR突变。因此目前患者最适合的治疗方案应该是两种，靶点完全覆盖。
ROS1突变使用克唑替尼的有效率在70%以上，而且他的嗯作用时间特别的长，因此考虑患者可能嗯将另一种靶向药停掉以后出现了一个进展。目前建议就是继续两种靶向药联合，如果身体条件允许没有心脑血管等疾病的话，可以考虑联合贝伐单抗等抗血管靶向治疗来增加驱动靶向药的疗效，通过这种方式来延长耐药时间。当靶向治疗疗效不好的时候，我们可以考虑更换为化疗治疗！






一：病人基本情况：
性别：男；
年龄：72 ；
身高：175；
体重：65kg;
抽烟史：20年
确诊时间：18年11月 确诊分期：4B期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：18年11月确诊时全身多处骨转、20年3月易瑞沙耐药后出现胸水和脑转；
基因突变：EGFR21(L858),服易瑞沙14个月后胸水检测结果为EGFR19突变,EGFR20号外显子T790突变，TP53（7号外显子）突变
其他基础疾病：胆囊切除术9年
二，治疗经过以及治疗效果
1.18年11月初诊确诊后因多处骨转，行脊椎内固定手术。
2.术后1.5个月后开始服易瑞沙，14个月后耐药；
3、期间19年3月髂骨做过10次姑息性放疗，腰腿部疼痛得以缓解；
4.患病至今，每2个月左右挂一次唑来膦酸；
5.20年3月胸水测得TP53(7号外显子)、EGFR19号外显子及T790（20号外显子）突变，换泰瑞沙。
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：目前服用泰瑞沙1个月，病人左手仍有麻木感，左腿无力，不知是何原因(脑转还是脊椎进展)引起，后续可以怎么治疗？
这个患者呢其实问的问题也很简单，但是呢我们得往里面深挖一下，有一些潜在的情况，他没有给出ct或者磁共振的片子，我只能猜测一下。
首先是左手麻木，左腿无力！啊这个情况呢有两种可能，一就是她的颈椎出现了转移，或者是有颈椎的骨质增生，压迫了颈部的脊髓，可以引起同侧的上肢或者是下肢麻木无力等情况。
还有一种情况是头磁共振增强，如果发现有右侧的运动神经元，区域转移引起的水肿，也可以引起左侧肢体的症状。
如果患者整个左半身都有功能障碍，也不排除是脑干转移或者是脑干梗塞引起的症状。人的大脑是左半大脑管右半身，而右半大脑管左半身，他们神经的交叉点就在脑干，因此脑干可能只出现了一个非常小的转移瘤或者是血栓，引起的症状，都是整个半身的比较严重的症状。
因此，我建议这个患者需要完善颈椎磁共振检查，判断是否有颈髓受压！
通过骨扫描判断是否有颈椎的骨转移！
如果是颅内的病变，必须做投资共振增强，比较小的早期的轻度的转移灶，用ct增强ct以及磁共振平房是很难发现的。
如果患者身体条件不允许，无法做磁共振增强检查，但是可以做磁共振平扫的时候，我们可以要求开单医生检查头弥散加权成像，也就是DWI扫描。这个扫描是可以让替代一部分的增强扫描来看是否出现了局部的转移或者是血栓等情况。
这个患者呢合并了P53突变和病P53突变的患者，非常容易耐药进展。
至于后续治疗，如果明确是脑转移瘤引起，那么使用局部放疗，如果明确是颈椎的中枢神经压迫引起，可以请骨外科或者是神经外科会诊，使用外科手段治疗。




患者男52岁 2019年5月30确诊肺腺癌4期 有肝转骨转基因检测19突变 医生建议靶向联合化疗。我们就靶向联合化疗做了6次 培美➕奈达铂➕易瑞莎。后面就单易瑞莎4个月左右 靶向联合化疗原发肿瘤7.8几 原发基本消失 肝转也控制住了。上个月复查缓慢耐药。肺部新发小结节1.2x.12 0.6x0.6 又做了基因检测 考虑不好穿刺风险太大做的血液。血液检测还是19突变没有790m 请问老师这种情况该怎么办？ 是化疗还是换阿法试试还是换92试试？还是特罗凯➕贝伐？
这个患者呢晚期肺癌发现了基因突变，首选的是靶向联合化疗，这个也是有实验数据支持的。靶向药联合化疗药一定是疗效更好，但是不良反应更重。
这个患者的疗效确实也很好，原发肿瘤基本消失，肝转移也被控制住了。而目前呢出现了缓慢耐药，
他没有进行病理的穿刺检测，而只做了血液的基因检测。血液的基因检测，其实同样的套餐是要比组织基因检测贵的，因为血液当中肿瘤的片段比较少，经营公司需要花更多的力气，更大的测序深度来检测，因此也就证明了血液检测的有效率一定是低于组织检测的。
但是呢如果读者治疗以后，体内出现了不同种类型的转移瘤，比如说同时合并了一治安发突变又一组肿瘤，同时合并了其他的比如说met扩增等图片，那么血液检测可以有可能把这两种图片同时检测出来，而穿刺活检呢可能只能检测当前肿瘤的基因突变状态。
这个患者虽然复发了，但是复发肿瘤生长很缓慢，这种生物学行为比较稳定的肿瘤，不太容易出现血液中的微小转移灶，因此削减基因检测可能阳性率很低，会出现假阴性。
而吃一代药出现耐药以后，绝大多数患者如果出现了T790M突变导致的耐药，它的临床特点是肿瘤细胞复发的肿瘤细胞生长缓慢，而且一代靶向药如果有效持续的时间越长，缓慢耐药进展以后，出现T790M的概率越高。
这个患者不排除是T790M血检假阴性的情况，可以考虑长是三代药泰瑞莎治疗，部分患者在刚刚开始出现耐药的时候，会选择靶向药加量或者是更换特罗凯治疗。其实特勒卡也相当于是靶向药加量的情况，确实有患者会多控制一段时间，但是耐药的细胞早晚还会出现。因此还是应该根据精准的穿刺的检测结果，指导下一步治疗。联合贝伐单抗可以增加靶向药在肿瘤细胞当中的浓度，可以延长耐药时间。但是一旦彻底耐药，联合其他抗血管靶向治疗疗效不佳，建议更换其它靶向治疗方案。




一：病人基本情况：
性别：女 年龄：67身高：165 体重：110 抽烟史：无
确诊时间：2019.07.22 确诊分期：4期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：骨转，淋巴转
基因突变：21-858R
其他基础疾病：乙肝
二，治疗经过以及治疗效果
2019.08开始吃凯美纳至今
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：连续3个月测了2次CEA，连续增长，是否缓慢耐药，ct显示无进展，无新发转移？患者属于Cea比较敏感的，初诊时Cea9.6左右人很虚弱就医，服药后连续下降，5个月左右降到最低，现在服药8个月，cea为6.5左右，我怕Cea重新回到9左右人体感会回到初诊状态；
接下去怎么办？1.凯美纳加量，2.等ct有进展后换药或者化疗，3.联合贝伐延长耐药？或者还有其他办法？

这个患者的问题呢也是一个很常见的问题，就是有的患者呢ct显示肿瘤没有进展，而标记物有一个明显的快速或者是缓慢的增长，可能有些患者会比较担心。
我说一下一个我的一个亲身经历的一个患者，他术后CEA值持续的暴增，可能有的最高的时候能接近1万，而它的ct检查呢全身并没有发现有任何的肿瘤复发或者进展的表现。
这个患者呢可以下地干活，吃饭也正常，没有任何的影响！
我当时尝试性的给患者使用了化疗以及靶向治疗，患者的CEA值有一个明显的下降！
CEA是什么,它是一个种什么样的肿瘤标记物呢？几乎是所有的上皮来源的肿瘤都有可能分泌CEA。引起CEA增高。因此CEA一旦超过正常值，并逐渐翻倍上涨。基本考虑是出现了肿瘤的进展。
但是不同肿瘤它对CEA的敏感性是不同的。有的人可能肿瘤长得很快，但是CEA不增长或者增长缓慢，有的人呢可能肿瘤增增长缓慢，CEA的增长速度很快，同样是肺癌，我们需要具体问题具体分析！
这个患者可能是缓慢耐药，但是患者身体状态很好，也没有明确的其他的致命因素，我们可以考虑继续原方案治疗。当出现了明确的进展，或者是体感出现了明确的改变的时候，我们可以再考虑更换治疗方案，也就是说把一个治疗方案应用到极致。
我们评价疗效不能是光看肿瘤是否缩小或者是不涨。比如不治疗的时候，肿瘤增长的速度非常快，而我们应用了靶向药或者是化疗药物，肿瘤继续生长，但是增生长速度明显减慢，这也算是另外一种类型的有效，因为它毕竟可以延缓疾病的进展。
而凯美纳加量确实是一个可选的治疗方案或者是更换特罗凯也是一个很好的治疗方案！
之前我讲过一粒特罗凯它的生物利用度相当于2~7粒的易瑞沙，而是凯美纳的生物利用度和易瑞沙类似。所以更换特罗凯治疗或者是凯美纳加量治疗，都相当于增加了靶向治疗的治疗强度，有可能会对肿瘤有一个更好的抑制，但是不良反应也更重。
这个患者呢是21外显子L858R突变，目前的实验已经明确证实，这种情况下首选的靶向治疗药物应该是特罗凯，而不是泰瑞莎，也不是易瑞沙。所以下一步我的意见是更换特罗凯治疗。
联合贝伐单抗是可以延长耐药的，这个已经在柳叶刀上就有一个杂志已经发表了！所以，如果患者没有心脑血管的高危因素，可以考虑联合贝伐，甚至联合阿帕替尼安罗替尼。但是如果患者合并有相关的心脑血管疾病高危因素，有可能还没有获益的时候，由于心脑血管意外造成死亡，那就得不偿失。所以联合贝伐一定是对抗肿瘤效果更好，但是也有可能会带来其他所的生存期的并发症，我们需要具体问题具体分析。我们不能在靶向治疗一条路上完全吊死，而应该综合考虑使用多种治疗方案，当靶向药物已经无法起效的时候，我们一定要考虑更换治疗方案，可以更换成抗血管药物或者是化疗药物继续全身治疗。




家父年龄62 身高177cm 体重80公斤 抽烟三十多年 确诊时间2020年1月19日 2月18日穿刺确诊右肺腺癌 分期T4N2MIC IV四期 右肺门、隆突下淋巴结转移、纵隔内淋巴结转移、多发骨转移 其中胸椎8、10、11 腰椎1、3转移严重确定不可手术 基因检测TP53突变 3月14日行培美曲塞二钠联合顺铂方案化疗，并给予唑来膦酸预防骨相关不良事件的治疗，化疗期间放疗科会诊，医生说考虑转移部位太多不建议放疗，骨科会诊后医生建议骨水泥先处理胸椎腰椎严重部位，一化结束父亲开始出现胸闷、穿刺部位胀痛，以前腹部疼痛部位加重，腰右后侧开始疼，不知是进展还是化疗副作用，主治医生说一化对原发有效果，请教老师后续是否有更好的方案，还是继续原方案，一化如何看对骨转移的效果，骨转移还有没有其他好的治疗？
这个患者呢是出自化疗以后，原发病灶获得了控制，但是骨转移病灶疗效不佳！
其实呢骨转移的病灶，它由于血供比原发病灶差，因此给相等剂量的化疗药的时候，一定是骨转移的病灶先耐药，而且它的疗效也要比原发病灶的疗效差。
这个患者原发灶治疗效果满意！转移灶治疗效果不好！考虑！是局部药物浓度不足引起。联合贝伐单抗可以增加化疗药物在肿瘤细胞当中的浓度，我们可以尝试。
骨水泥，它可以把已经出现压缩的骨折，或者是有骨折风险的地方人为的撑起来，可以改善压迫症状也是可以考虑的。
骨转移的部位比较多，不可能每一个部位都进行放疗，但是我们可以选择疼痛最重或者骨转移骨折风险最重的部位进行局部放疗，可以减轻症状，改善生活质量。
肿瘤的骨转移是属于非致命转移，它只会让人痛苦加重，而不会致命。只有出现了肝、肺、脑等重要脏器转移，占位效应达到最大才致命。
如果联合贝伐单抗疗效依然不好，建议更换其它的化疗药物以及更强的抗血管靶向药物治疗。
在中科院肿瘤医院有一个小样本的临床实验，一组呢是被罚联合培美、曲塞联合、顺铂化疗，而另一组是阿帕替尼联合化疗，实验的结果发现联合阿帕替尼组的患者效果好于联合贝伐单抗组。
所以患者也可以考虑二线化疗联合更强的抗血管药物！比如说阿帕替尼、安罗替尼等药物治疗！




一：病人基本情况：
性别：男 年龄：69身高：1.72 体重：70KG 抽烟史：不抽烟
确诊时间：2019年6月 确诊分期：肺腺癌四期
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：骨转、脑转（影像观察有三个，无症状）
基因突变：21基因突变
其他基础疾病：高血压
二，治疗经过以及治疗效果：2019-7-19开始吃吉非替尼、唑唻膦酸，刚开始吃的第一个月复查头部肺部肿瘤均有缩小，第二个月头部转移瘤有增大，其他部位稳定；于2019-10-24换埃克替尼+贝伐、唑唻膦酸，头部转移瘤个别增大，其他缩小，其他部位稳定；于2019-12-5换奥希替尼、唑唻膦酸，期间头部仅一个转移瘤略有增大，不可控，其他均无变化并减少，其他部位稳定；2020-3-17出现肺部原发灶略有增大，第一次出现胸水，少量，2020-4-1开始一化，培美+贝伐、唑唻膦酸，停服靶向，目前出现胸部不适，形容有些火辣辣的疼。
三：影像病理以及基因检测报告
四：咨询问题：请问专家我父亲的目前治疗出现的胸部不适症状是有新问题出现吗，是化疗无效吗，现在我们应该怎么治疗，针对脑部转移瘤的问题，我们打算精准放，提高生活质量，肿瘤医院建议全脑放，我们应该如何选择，谢谢专家！
这个患者呢出现了胸部不适，主要的形容是火辣辣的疼！嗯这个是典型的胸膜转移的表现！我们的肺内是没有疼痛神经的，所有肺内的疼痛神经都集中在胸膜上，所以很多早期肺癌周围型没有任何症状，只有肿瘤长大，压迫气管或者是侵犯胸膜的时候才会有症状，我们才能发现。因此早期肺癌只有通过定期体检、ct检查才能够发现。
目前胸部症状加重考虑，肿瘤进展的可能性很大，需要通过物理检查明确判断。明确肿瘤进展，考虑更换治疗方案。
脑转移的放疗，目前如果其他病灶都能够稳定，仅有一个病灶进展，可以考虑伽马刀局部处理进展进展肿瘤。但是如果口服靶向药物其他的脑转移瘤控制时间很短，那么我依然建议所有的转移瘤都需要处理，目前的原则是颅内转移瘤小于等于4个的时候，可以通过伽马刀等局部治疗手段单独放疗，如果颅内转移瘤超过4个，可能还有其他潜在的没有发现的转移瘤，建议做全脑放疗。全脑放疗最主要的并发症是在放疗结束后半年到一年以上的时间，患者出现一个短期记忆力的丧失，而远期记忆不受影响！而目前呢嗯已经有研究发现主要受损伤的是海马回，海马会通过全脑放疗受损导致的短期继续下降，很多医院已经开展了保护海马的全脑放疗，可以减轻全脑放疗的并发症。而且海马回脑转移瘤出现的概率较低，所以很少会出现海马区域的转移。
我下面科普一下！海马回这个小知识，可能很多人听说过，但是不太了解！最早呢是国外有一个患者，他因为反复的癫痫，所以找到了一个医生，建议手术切除来缓解他这个癫痫的症状。这个脑外科医生呢水平很高，认为呢海马回没有用，在给患者进行大脑癫痫病灶切除的时候，连海马会一起切除了。手术结束以后，患者再也没有发作癫痫的症状，但是患者出现了短期记忆丧失的情况，可能你刚交代他一个事情，或者教他一句话，转过头就忘掉，而对于以前已经存储的记忆没有影响。
我这边呢有一个亲身经历的患者，患者呢肺癌脑转移，长期口服靶向药稳定全脑放疗以后，目前已经生活了5年的时间，患者依然健在，但是患者短期记忆丧失非常严重，经常会出现走丢的情况。所以如果有条件的话，尽可能全脑放疗！选择海马保护。





一：病人基本情况
性别：女，年龄：59，身高160，体重；115
抽烟史；无
确诊时间：2019.7.6
确诊分期；四期
肺部手术；无
转移部位：肝转（2019.7月消融术），纵隔，双肺散在点状结节
基因突变；21L858R，KRAS基因2外显子
其他基础病：乙肝
二：治疗经过及治疗效果
2019年7月22日白蛋白紫杉醇+奈达铂+恩度（恩度是背泵）行第一次化疗至2019年10月1日共四次化疗结束，期间手脚一直麻木，四化后除手脚麻木脚掌还水肿导致不能行走。2019年10月复查肝消融后恢复良好，左肺原发灶由原来的3.5Cm*1.8cm缩小至2.2cm*0.9，癌胚抗原由最先的132降至50多。糖类抗原cA125由原122降至80多。
2019年11月开始吃易瑞沙至今。2020年2月复查肺原发缩小至1.6cm×0.6，癌胚抗原2.45，糖类抗原14.5，铁蛋白（sF）318.87其他子标在正常范围内。最近手脚依然麻木，能行走，偶尔感觉胸刺痛，头晕。
三；影像病理以及基因检测报告
四；咨询问题
一：2020年2月复查与2019年10月cT片比较，左肺下叶背段结节较前有所吸收，左肺下叶背段叶间裂旁出现条片影，这个裂旁条片影要引起重视吗。
二：现吃易快5个月了，偶尔胸刺痛，头晕会不会是缓慢耐药，如果是耐药了，下一步该怎么走，是等到完全耐药后才换药呢还是提前换。换方案的话是继续一代联别的靶向还是吃三代或选化疗？恳请老师给建议。
三：手脚麻木有什么处理方法吗。谢谢老师！
这个患者呢是21 858R突变，合并有KRAS突变，而KRAS突变呢是EGFR突变的一个靶向药耐药因素。
目前呢考虑是化疗有效，但是不良反应相对较重。新出现的条片影不是转移瘤的常见表现，肺内的转移瘤是多发圆形大小不等的肿瘤。桥片影一般考虑是陈旧性的病变，比如炎症纤维索条影引起，你目前这个调皮也建议观察。KRAS突变的患者，理论上口服易瑞沙应该是耐药的，但是这个患者呢出现了一个5个月的有效考虑，KRAS突变的肿瘤细胞数应该是一个处在比较劣势的状态。绝大多数的肿瘤是一个单纯的，因为杀一只研发突变的一个肿瘤。但是治疗有效耐药的细胞不受控制，一定会逐渐从劣势细胞增长成优势细胞。这个时候就是一位上从你ct影像表现上耐药的时候，肿瘤耐药逐渐进展，症状不会是偶尔出现，而是持续出现并进行性加重。因此短暂反复的症状不能证明是肿瘤出现了耐药表现。
头晕的症状也非常多，颈椎可以引起脑供血不足，可以引起动脉硬化，也可以引起脑转移，脑膜转移都可以引起宜。我们必须把每一个因素都排除了，只有ct或者磁共振看到明确的新发的肿瘤才能证明是耐药。
其实这个患者呢最有意义的最应该注意的是手脚麻木这个问题。患者使用的化疗方案是白蛋白紫杉醇加奈达铂加恩度，
白蛋白、紫杉醇，虽然他的过敏反应以及周身疼痛的反应是比正常的紫杉醇清，但是它的外周神经毒性要远远的重于普通的紫杉醇制剂。因此白蛋白、紫杉醇最主要的不良反应就是手脚麻木，而水肿也是紫杉醇类药物常见的不良反应。外周神经毒性最好的治疗方法就是停药、等待，等待化疗药物逐渐的自我代谢掉物，人的神经系统逐渐自我恢复，我们可以尝试应用营养神经的药物以及清除自由基的解毒药物来减轻症状。目前我见过的有效的治疗手段有口服甲钴胺制剂、应用静脉药物、脑苷肌肽注射液，或者肌肉注射鼠神经生长因子，有部分患者可以获得较好的疗效。
紫杉醇类药物引起的水肿！目前没有太好办法！普通的紫杉醇不良反应中，主要是因为它不溶于水，我们制药公司在制作杉醇的时候，必须使用蓖麻油才能把紫衫醇溶解掉，而蓖麻油可以引起周身的关节疼痛，以及严重的过敏反应等不良症状。而新型的制剂、白蛋白、紫杉醇可以避免掉蓖麻油的不良反应，但是真正生存的不良反应依然存在。比如说掉头发、严重的骨髓抑制、四肢麻木、浮肿等反应都是紫杉醇带来的，因此白蛋白、紫杉醇并不能减轻这些反应。
铂类药物也有神经毒性，有可能会加重手脚麻木的情况。因此我建议即使化疗效果比较好，但是不良反应不能耐受的情况下，应该更换其他的化疗药物治疗。
肺癌，尤其是肺腺癌常用的化疗药物，主要就是培美、曲塞、紫杉醇类、吉西他滨、长春瑞滨、还有依托泊苷。当以上化疗药物效果都不好的时候，最后可以试试替吉奥胶囊。
恩度呢是一个抗血管作用比较缓和的药物，贝伐单抗的疗效比较明显，而恩度相当于把一只贝伐单抗拆成了7~14只缓慢的滴入。因此很多的不良反应，抗血管的不良反应比较轻，有患者呢可能认为恩度的疗效不好，其实就是，因为他把一只贝伐单抗拆成了很多个使用。我呢亲眼见过刚刚下管穿刺成功的患者，伤口还没愈合直接应用恩度以后会出现流血不止的情况，证明恩度确实是有抗血管作用的。