腹腔镜体内打结的方法

2020年04月18日 · 来自专栏外科基本操作技术

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福建省立医院基本外科黄东航（2020.4.18初稿，5.25修订）

前言与声明：

随着腔镜技术的逐步完善，手术种类逐渐增加，腔镜手术在各级医院各个专科迅速普及。但普及腔镜下打结技术却有较大难度，多数仍使用钛夹或可吸收夹，限制了其应用范围。虽然在开放手术中，器械打结是入门级的“雕虫小技”，但腔镜体内打结却通常被认为是较高级的操作，需要较长的学习曲线。本人根据大量的手术视频观摩及亲身实践，总结出简单易学、高效率的“U形袢打结法”。经过教学实践，证明对于初学者是可以在5分钟学会，经过1小时训练即可比较熟练掌握的。

虽然在实践中可以发现有些医生不知不觉中应用了“U形袢打结法”，但缺乏有意识的应用及阐述。现本人总结、明确阐述并推广，希望能有益于腹腔镜技术的教学与推广。

强调：在打结之前，必须摆好U形袢，长线尾与右手持针器尽量接近平行，可以最大限度地克服腔镜器械自由度的不足，极大地减少空打次数，提高打结效率。如不注意摆线型，打结可时易时难，空打次数较多，影响手术速度及流畅性，给术者及观者带来不良体验，这也是造成腔镜打结难学难精的广泛错误印象的重要原因。

相信随着“U形袢打结法”的广泛推广，腔镜体内打结将会恢复其入门级“雕虫小技”的本来面目，特别有利于腹腔镜手术种类在基层医院的增加。

腔镜下体内打结的人体工程学：

腹腔镜打结中有体内和体外打结两种主要类型，在绝大多数情况下，体内打结应该是首选，因为它具有很高的灵活性，不需要推结器，经济性好。

外科医生、腹腔镜和手持器械的人体工程学定位对于便利腔镜缝合与体内打结十分重要。腔镜的理想位置是两个操作套管之间的中间位置。腔镜和手持器械之间的理想角度为30～45°。这种“三角”布局对完成体内缝合与打结效果最佳。在有较多体内缝合打结要求的手术前，应仔细设计操作套管位置，为器械提供合适的支点和角度。外科医生、目标组织和显示器应位于一条直线上，以最大程度地提高外科医生的眼手协调性。

腔镜缝合器械，一般使用持针器（通常由优势手使用）操作缝针，非优势手使用辅助抓钳抓持组织。

针的抓持和穿过组织的原理与开放手术相似。但是，在放大的腔镜视野中工作时，需要更集中的注意力才能进行简单的缝针操作。在腔镜视野之外运针可能会导致周围器官的意外损伤，术者必须与扶镜手和助手进行良好合作以避免这种情况。

腹腔镜下打结的基本手法与特点：

腔镜下打结的基本手法与开放手术器械打结类似，利用器械首先在线体上形成一个线圈，接着是夹住线尾从线圈中穿过并拉直，形成一个单结。两个方向彼此相反的单结构成一个方结。形成线圈的基本手法是借助器械将缝线从器械的上方或下方穿过，然后两手配合，应用压线、旋转、绕线等手法将线体在器械上绕圈。

腔镜打结与开放手术器械打结最大不同点是，器械位置及方向受到Trocar支点与角度的限制，自由度不如开放手术器械打结。所以，切记在打结之前，必须摆好线型（如U形袢、C环、D环、摩天轮），这样可以最大限度地克服腔镜器械自由度的不足，极大地减少空打次数，提高打结效率。

腔镜下打结的具体方法：

具体打结方法多种多样。文献中有利用C环的旋转绕线法、驼峰打结法、摩天轮法、利用缝针的笑脸打结法、夹针或夹线旋转的时钟结打结法、单孔腔镜D环打结法等多种打结法。实践中利用C环的旋转绕线法、驼峰打结法最为常用。但根据本人的经验总结，推荐利用U形袢的旋转绕线打结法（黄东航打结法），灵活且效率较高，可以应用于绝大多数的临床情景，初学者可在短时间内迅速掌握。但如在极度狭窄的空间或是单孔腔镜打结，摩天轮打结或D环打结法有时可能更为适用。无论何种方法，要注意两个单结方向相反，避免同一方向的假结和虽然方向相反但用力不当的滑结，如无法做成方结或外科结，可以多做一或二个加强结以确保结的稳固性。

腹腔镜下打结的注意事项：

器械一般为左手分离钳，右手持针器。

缝线选取应有一定的弹性,便于形成线圈或驼峰状,有利于打结。极度柔软的丝线是不适合腔镜体内打结的。

缝线长度以12～15cm较为适合。一般实际上打结所需的长线尾长度约5cm～6cm，短线尾的长度2cm～3cm，长线尾应适度宽松以利绕线，短线尾应足够长，以使其不会意外地从组织中拉出，但又不能太长，以免影响夹线。

左、右操作器械要相互靠近成结的位置，不要在远离成结点操作。

切记在打结之前，必须摆好线型（如U形袢、C环、D环、摩天轮），可以最大限度地克服腔镜器械自由度的不足，提高打结效率。

绕线时张开持针器有助于防止线圈从其尖端滑落，但也增加缝线卡在针嘴间的概率，可视具体情况运用。

要用分离钳的尖端夹住短线尾近末端处。

打结时左右操作器械及结、线尾，三点一线，不要呈三角关系。

成结的时候要注意短线尾的长度基本保持不变。

利用分离钳的弧度，将分离钳尖的凹面朝向持针器，如其凹面向下或朝向与持针器相反方向会增加难度。

左、右器械一起移动可以提高打结的效率。

黄东航U形袢打结法：

以左手持抓钳，右手执持针器，自右向左缝合，右手持针器打结为例：

左手抓钳抓住长线尾，持线点位于成结点的上方，偏左为佳，将长线尾对折调整成“U形袢”，使“U形袢”凸面朝向右手器械所在Trocar支点，长线尾与右手持针器尽量接近平行以利绕线。

右手持针器置于“U形袢”的右侧，顺时针转动右手持针器，缝线缠绕右手持针器1圈，完成方结的第一个半结，也可绕2圈完成外科结的第一个半结。

再次同前法形成“U形袢”。

右手持针器置于“U形袢”的左侧，逆时针转动右手持针器，缝线缠绕右手持针器1圈，完成第二个半结。

如能转动左手器械，使与左手器械相连的长线尾部分呈驼峰状效果更佳，见下图：

天花板缝合的体内打结照片如下两图所示：

也可用左手抓钳打结。方法如下：右手持针器抓住长线尾，持线点位于成结点的上方，将长线尾对折调整成“U形袢”，使“U形袢”凸面朝向左手所在Trocar，长线尾与左手抓钳尽量接近平行。左手抓钳置于“U形袢”的左侧，逆时针转动左手抓钳，缝线缠绕左手抓钳1圈，完成方结的第一个半结，也可绕2圈完成外科结的第一个半结。再次同前法形成“U形袢”。左手抓钳置于“U形袢”的右侧，顺时针转动左手抓钳，缝线缠绕左手抓钳1圈，完成第二个半结。

也可用左手抓钳与右手持针器交替打结。方法如下：右手持针器抓住长线尾，持线点位于成结点的上方，将长线尾调整成“U形袢”，使“U形袢”凸面朝向左手所在Trocar，长线尾与左手抓钳尽量接近平行。左手抓钳在“U形袢”的左侧，逆时针转动左手抓钳，缝线缠绕左手抓钳1圈，完成方结的第一个半结，也可绕2圈完成外科结的第一个半结。左手抓钳抓住长线尾，持线点位于成结点的上方，将长线尾调整成“U形袢”，使“U形袢”凸面朝向右手所在Trocar，长线尾与右手持针器尽量接近平行。右手持针器在“U形袢”的右侧，顺时针转动右手持针器，缝线缠绕右手持针器1圈，完成第二个半结。

带针U形袢打结法

缝针最好呈笑脸状，其他同U形袢打结法。

左手辅助抓钳抓住缝针尖端，缝针凹面向上、凸面向下（如同漫画、网络表情的笑脸，如凹面向上、凸面向上则为哭脸）。

针体与长线尾呈任何角度通常打结均比较方便。如长线尾较短，可以拉动长线尾距针尾约1-2cm处，将缝针调整成与右手持针器接近平行，等于延长了长线尾。

拉动长线尾与右手持针器尽量接近平行，其他要点同U形袢打结法。

C环打结法

应用C环打结技术时，C环或反向C环的构型是后续绕线的基本步骤。必须考虑缝合的方向。

如果从右向左缝合，则右手器械必须抓住长线尾形成向左凸、向右凹的环路（C环）；缝线在左手器械上缠绕，然后将短线尾拉过环，形成一个半结。接下来，左手器械必须抓住长线尾形成向右凸、向左凹的环路（反向C环）；将线在右手器械上缠绕，然后将短线尾拉过该环，完成第二个半结。

如果从左向右缝合，应该先用左手器械形成反向的C环做第一个半结，再用右手器械形成C环做第二个半结。

以从右到左缝合，右手持针器、左手抓钳交替打结为例：

右手持针器抓住缝线并穿过组织，在尾侧留下一条短线尾。右手持针器在穿过后重新抓紧与针头相邻的缝线。然后，右手持针器抓住长线尾，并形成一个“C环”。左手抓钳放在环的上方。右手持针器将长线尾缠绕在左手抓钳的不动的尖端周围。左手抓钳在抓住短线尾，然后向左拉，以完成第一个半结（图3和4）。在抓住短线尾之前，将左手抓钳的颚保持张开状态可能有助于防止线圈从其尖端滑落。对于第一个半结，编织缝线应使用简单的方结，而单丝缝线应使用外科结。

对于第二个相反的半结，左手抓钳创建一个“反向C环”（图5）。右手持针器放置在反向C环上，左手抓钳将线缠绕在右手持针器上。左右手器械的尖端一齐朝着短线尾移动，用右手持针器抓住短线尾。将短线尾通过线圈拉回并在相等张力下沿平行于针迹的相反方向拉动两条线尾来完成第二个半结。