肺部结节（包含单发、多发、单侧、双侧肺结节）权威解决策略2020

发表者：刘伟人已读

许多患者检查发现肺部结节，去上海等全国各大医院找专家就诊咨询，花费了大量时间、金钱、精力，有的专家建议积极手术，有的专家建议随访观察，有的专家说不开也没事；听这么多专家会诊意见后，反而更拿不定主张。作为行业内医生，了解全国各大医院肺部结节手术后的病理结果，良性、恶性各占比百分之多少，再结合术前评估结节的情况，深知哪些结节可以随访观察，哪些结节必须手术，哪些结节没必要手术，故在此详细总结了下，希望可以帮到您。

单发的肺部结节

下面的情况建议手术：

从结节大小上来讲：

1.CT上直径在1厘米以上的任何结节；

2.大于5毫米持续存在的纯磨玻璃结节，观察6个月若持续存在，不管有无进展均多数是恶性的

3.大于8毫米的部分实性结节恶性可能非常大，即使小于8毫米的部分实性结节也需3个月复查对比；

4.任何小于5毫米的结节多数情况下可以半年到1年后复查再定，虽然有时微小的结节也是恶性的（随访观察）

➤从结节形态上看：

1.结节与正常肺组织之间，结节密度低，与肺‘界限十分清晰，恶性可能性大；

2.结节密度不均呈混杂密度或均匀较大纯磨玻璃结节也基本是恶性的；

3.有胸膜牵拉(不管是肺表面的脏层胸膜还是叶间裂部位的胸膜)的恶性可能性大；

4.结节有浅分叶、细毛刺，密度较高而与周围肺组织边界不清的恶性可能性大；

5.磨玻璃或混合磨玻璃结节存在小空洞的恶性可能性大；

6.影像上似慢性炎表现，而没有炎症相关的其他异常，特别当所谓炎症区域内部分或一侧与正常肺组织之间界限非常清楚的基本上是恶性的。

➤从结节发展情况来看：所有随访中增大进展的都需要考虑恶性可能、不进展而持续存在的纯磨玻璃结节也需考虑恶性。

下面的情况不建议手术

在肺结节的诊断与微创治疗中，如果结节较小，特别是在1厘米以下时，性质的判断相对更为困难，如果此类结节中是纯磨玻璃持续存在，则恶性可能性较大，虽然多数可以观察随访，但一般因结节进展或患者不能耐受精神上的压力，也有一些进行手术的病例。但若病灶为实性结节或混杂密度的结节时，性质的判断更是困难。个人以为这当中常见的包括：纤维增生、淋巴结、隐球菌、肉芽肿性炎、慢性炎、结核、硬化性血管瘤、错构瘤等一系列良性疾病。但其中最不应该进行手术的要数肺内淋巴结!整理了肺内淋巴结的所有病例，对它们进行影像特征的分析如下，如果遇到了可以多留个心眼，避免不必要的手术。

有以下影像特征的肺结节需考虑肺内淋巴结：

位置：多在肺实质内位于肺野外三分之一，甚或主要集中在胸膜下部位；
密度：实性或混杂密度结节，部分可在5毫米以上层厚时显示为磨玻璃影(此时若考虑要手术，一定要再行薄层扫描以确定是否确实为磨玻璃结节)。特别提醒：小而实性密度的肺结节多数为良性!
形态：结节形态典型的是三角形或多边形、不规则形，边缘平直或稍向病灶侧凹陷。也可为圆形或类圆形，此时可似肿瘤的膨胀性感觉(但其他表现不符)；
边界：瘤肺边界清晰多见，偶有略显模糊或有极薄的晕征的感觉；
周边：多数位于紧邻胸膜或叶间裂的部位，但不会有明显胸膜凹陷与牵拉。可以见到有血管进入病灶，也可以有细线状影(此点比较有特征性)或相对应胸膜处的胸膜反应增厚影像。一般没有卫星病灶。

多发肺部结节的处理

原则上是尽可能地切除全部病灶、尽可能地减少肺损伤。具体体现在以下几点：

1	第一次发现后不着急切，可以定期复查（复查时间看患者心理素质），每半年复查一次CT，若某个病灶明显增大、变实，可以考虑手术切除。。
2	若所有病灶或主要病灶都在同一个肺叶，可以直接手术切除该肺叶。
3	若双肺都有，且不局限在一个肺叶，则首先切除较大的、有实性成分、靠近肺周边的。

4	若两侧的病灶均较大、较典型，可优先切除右侧，二期再行手术切除左侧。
5	右侧最多切除一个肺叶+若干楔形，左侧最多切一个肺叶+1个楔形。
6	优先切除较大的、位置集中的、典型的、周边的。

7	能楔形切除尽量楔形切除，避免多个肺叶切除。
8	术中准确找到磨玻璃结节是难点，因此有把握找到的病灶优先切除；如果无把握找到，毋切!
9	若病灶较淡较小，可术前行定位，但需考虑到定位失败，术中找不到病灶的可能。这时只能被迫行肺叶切除，在切下的肺叶中再找病灶。

10	外科医生需要有耐心寻找每一个病灶，包括术前看CT、术中触诊、术后在肺上标记病灶。尤其是后者，不要把切下来的肺直接给病理科送去。因为病理科医生不知道肺内有几个病灶、位置在哪，若是找不到或是有遗漏对患者就很难交待。

多发磨玻璃结节手术是否可以切干净？

局限在一个肺叶上的多发磨玻璃结节可以切除干净；若是双肺都有、每个肺叶都有，而且位置较深，那手术就很难完全切除，只能切除典型的、较大的、位置集中的，毕竟不可能把双肺都切了。

应遵循以下处理原则：

1.如果你做的普通CT平扫，在胸外科医生认为需进一步行高分辨率薄层CT扫描或靶扫描的请先行相应检查以获取更多关于肺结节的信息，便于更准确判断其良恶性；

2.若医生认为炎症不能除外的，请口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，休息1个月后再复查胸部CT扫描来对比判断；注意最好在同一家医院同一台机器同样条件扫描为宜，可比性更好；

3.实性结节或混合磨玻璃结节考虑恶性可能大的建议尽早手术切除及治疗；

4.纯磨玻璃结节即使考虑恶性可能性大，若思想上没有能够接受手术，也可定期复查进展后再手术(时间间隔由医生建议判定)，或者随访一段时间后不变化也可接受手术。

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