动脉瘤性蛛网下腔出血

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage），属于一种症状性病因描述，即血性成分液体聚集在局部或者广泛蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔出血占所有脑中风（出血性脑卒中，缺血性脑卒中）的5-10%，类比与其他脑卒中，蛛网膜下腔出血发病年龄相对更年轻，如未及时救治超过一半以上患者可能长期受到精神心理和临床后遗症，严重影响生活质量。

非外伤性蛛网膜下腔出血约80%以上是由颅内动脉瘤破裂所致，其次的原因可能有脑血管畸形，占比约4~5%，血管炎血管病，肿瘤（少见），脑动脉夹层等。整体人群中越1%-2%可能患有脑动脉瘤，但是相当一部分人可能一辈子不出血，未出现任何临床症状。

【常见临床症状】

1. 头疼 最常见，95%以上患者出现。剧烈突发，常被描述为“平生最剧烈头痛”“爆炸样”。

2. 恶心，呕吐。

3. 颈部疼痛（脑膜刺激征）

4. 畏光

5. 局灶性神经功能障碍（例如动眼神经麻痹，出现眼睑下垂，复视等）。

就诊过程大致流程（可能根据患者病情不同有所区别，本图并未列出所有可能情况，请注意！）

【主要治疗方式】

脑动脉瘤的综合治疗对于每个病例都应该仔细分析患者一般身体情况、动脉瘤的解剖部位/大小/形态、外科医师的诊治优势并结合动脉瘤病程的自然史有针对性的做好每一例患者的诊疗决策，即“精准治疗”。

1. 开颅显微镜下动脉瘤夹闭术

目前多数专家认为“合适放置动脉瘤夹完全夹闭动脉瘤颈部而不损伤正常血管”为囊性动脉瘤治疗的“金标准”。

2.“包裹或加固”动脉瘤

这种为姑息性手术治疗，可能由于梭形动脉瘤，“血泡样”动脉瘤，或有重要分支起自瘤底而难以夹闭保护时应用的方法。

3.血管内介入治疗

随着科技进步，动脉瘤介入材料的开发与应用，血管内治疗的辅助工具（球囊尖端微导管、支架和血流导向装置等）已被开发用于处理宽颈动脉瘤、梭状动脉瘤和夹层动脉瘤等复杂动脉瘤，但就目前而言，其伴随着不可忽视的缺点，即需要长期服用抗血小板药物治疗，进而相对增加出血的风险。

国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)和Barrow动脉瘤破裂试验(BRAT)，两项随机对照试验比较了血管内介入治疗和开颅动脉瘤夹闭治疗的效果，分析得出：（1）开颅夹闭术治疗有更高的闭塞率且复发率较低；（2）治疗后1年随访功能恢复情况中，介入治疗要相对优于开颅治疗。但对于具体病例应当具体分析，做到有的放矢“精准治疗”，患者应当在具有经验的擅长开颅手术和血管内介入手术的神经外科中心进行妥善救治。

【血管痉挛】

血管痉挛和迟发性脑缺血是蛛网膜下腔出血的常见并发症，同时也是患者神经功能障碍和死亡的主要原因之一。动脉瘤出血后造成的血管痉挛可能引起血管缩窄70%以上，严重者甚至血管闭塞，这个过程一般在动脉瘤破裂后3 - 4天开始，7 - 10天达到高峰，14 - 21天消退。迟发性脑缺血是一种局灶性神经功能缺损的临床综合征，通常有约三分之一的患者在动脉瘤出血后4-14天出现。尼莫地平可以缓解脑血管痉挛， Cochrane对随机试验的回顾表明，尼莫地平可将蛛网膜下腔出血患者预后不良的风险降低三分之一。

【发病危险因素】

1. 性别：女性进入绝经期后，雌激素水平下降，与更年期后女性动脉瘤罹患率增高有密切关系。雌激素可以通过稳定血管内皮细胞，增加胶原蛋白等途径保护血管正常生理结构和功能。
   

2. 吸烟：几乎可以通过影像血流动力学、血管内皮重构、血管炎性反应等多方面增加脑血管疾病的罹患率。

3. 酗酒：酗酒可作为脑血管病发病的 独立危险因素。
   

4. 高血压：长期高血压可以引起血管内皮下纤维蛋白聚集、胶原蛋白减少、降低血管壁的抗张力，并促进动脉瘤的形成和发展。

5. 家族史：蛛网膜下腔出血及脑血管病家族史已在很多研究中被列为自发性蛛网膜下腔出血的显著危险因素。

6. 动脉瘤大小：颅内未破裂动脉瘤国际研究组织（ISUIA）进行的关于脑动脉瘤自然病史的大宗前瞻性研究指出：瘤体大的动脉瘤更容易破裂出血。但对于颅内动脉瘤的临床救治不能因为瘤体过小而忽视，临床中微小动脉瘤破裂出血也常引起灾难性后果。另外，如果随访过程中发现动脉瘤逐渐增大，则建议积极手术干预。

7. 瘤体形态：此方面研究纷繁多样，且随着流体力学临床应用及数字建模技术的发展，总体而言，动脉瘤瘤体越长（瘤体长径/瘤颈--AR值越大），瘤体形态越不规则，瘤体上附着子瘤，其破裂出血风险越高。

8. 其他：包括服用拟交感神经类药物，有常染色体显性遗传多囊肾病病史的患者，染色体1p34.3-p36.13、7q11、19q13.3和Xp22上的区域与动脉瘤的发生相关。

【总结】

颅内动脉瘤作为一种致死率致残率高的疾病，其病因复杂多样，但从预防治疗角度而言，维持健康规律的生活习惯，定期体检筛查最为重要。对于已经发病的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，则应当及时到有条件的医院就诊，及早根据病患需要，做出最有意义的临床决策。

参考文献

1. 崔岩, 张明铭, 蒋宇钢. 2015. 后交通动脉动脉瘤破裂的危险因素分析 %J 中华神经外科杂志 %J Chinese Journal of Neurosurgery. 31:563-7

2. Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, et al. 2015. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke 46:2368-400

3. Etminan N, Rinkel GJ. 2015. Cerebral aneurysms: Cerebral aneurysm guidelines-more guidance needed. Nat Rev Neurol 11:490-1

4. Lawton MT, Vates GE. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 377:257-66

5. Razaghi R, Biglari H, Karimi A. 2019. Risk of rupture of the cerebral aneurysm in relation to traumatic brain injury using a patient-specific fluid-structure interaction model. Comput Methods Programs Biomed 176:9-16

6. http://www.nucleushealth.com/ - A cerebral aneurysm is a ballooning of an artery in the brain