白内障合并DME—ANTI-VEGF的治疗

糖尿病成为日益严重的全球健康问题,糖尿病性视网膜病变（DR）是致盲的重要原因。DME是糖尿病患者视力下降的首发及持续的病因，中国糖尿病患者1.096亿，其中DR 600万左右，33.3%DME。

DME的诊断

SD-OCT

DME形成的机制

DME的治疗：抗VEGF治疗为DME一线治疗方案

白内障手术对DME的影响

1.白内障术前无DME,术后DME的治疗风险大幅增加

一项研究，采集了4850只无DME史且接受白内障手术治疗的糖尿病患眼信息。手术后需要DME治疗的风险急剧增加，术后3~6个月达峰值。

一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入293例经OCT显示无明确CIDME的DR患者，这些患者均在28天内接受白内障摘除手术。评估术前无明确DME的DR患者在白内障手术后16周DME的发生率增加4倍。

2.白内障术前存在DME，术后加重DME,术后低视力,黄斑厚度增加

一项前瞻性、观察性研究，纳入60 例(92眼)接受白内障手术治疗的糖尿病患者， 应用OCT 对所有患眼进行术前和术后 1，3个月的黄斑水肿评估，在糖尿病视网膜病变早期治疗研究 (ETDRS) 定义的 9 个黄斑亚区用 OCT 测量黄斑厚度，以及术后 1，3个月OCT 测量的黄斑总体积与术前测量的基线特征进行比较。此外，在有或无既存 ME 的糖尿病眼中分析 ME 发生或恶化的发生率。

白内障手术加重术后DME的机制

白内障手术本身可能造成眼内环境变化，使玻璃体腔内各种细胞因子表达异常，增加眼内促炎性因子和促血管生成因子水平，终引起黄斑水肿及增殖性病变。

炎性因子增加

VEGF表达上调

• 血-视网膜内外屏障破坏→黄斑水肿

• 新生血管→增值病变

白内障手术加重DME进展，不做手术又影响DME的评估。

白内障合并DME如何治疗?是治疗白内障还是DME? 联合治疗？

• 白内障合并糖尿病术前必需OCT评估眼底状态；

• OCT或OCT-A对糖尿病患者术前评价：黄斑厚度和解剖结构不可或缺；

• 轻度至中度白内障，但大多数SD-OCT的图像平均技术仍可生成可量化的图像；

• 当白内障使眼底视野模糊时，B超检查可用于初步观察黄斑水肿情况，同时排除玻璃体出血和视网膜脱离。

2014中国DR指南：白内障合并DME治疗策略

白内障摘除术术前存在DME

- 术前：应尽可能先控制DME。

- 术中：也可考虑在白内障摘除术同时治疗黄斑水肿。

白内障摘除术术后DME

- 抗VEGF和或抗VEGF及IVTA治疗.需注意眼压.并行FFA以明确视网膜缺血情况。

- 加强随访，尽早使用。

2018AAO指南：不同严重程度白内障合并DME治疗建议

2018年AAO指南指出，对于中度白内障合并DME患者，可行抗VEGF治疗，对于严重至晚期白内障合并DME患者，白内障术前 术中、术后可行抗VEGF治疗。

白内障合并DME anti-VEGF治疗策略

一项研究纳入33例(40眼)于2016年1月至2017年6月就诊于中国医科大学眼科医院的白内障合并DME患者，将入选的患者分为两组，其中一组患者在接受Phaco+IOL治疗的同时联合玻璃体腔注射康柏西普0.5mg(n=15，20眼)；对照组患者仅接受Phaco+IOL治疗(n=18，20眼)，所有手术均由同一位经验丰富的术者执行，术后随访1个月，由同一位有经验的医师评估视力情况、黄班中心凹视网膜厚度、眼压以及房水蛋白浓度。

两组治疗前后眼压变化

两组治疗前后Flare变化

白内障手术中联合抗VEGF未发生感染性眼内炎、心脑血管意外等不良事件。

对接受白内障手术的DR病人使用抗VEGF类药物的获益进行了研究meta分析，从Pubmed, EMBASE以及万方数据库中最终选取了9篇RCT以及3篇非随机对照研究。

比较单纯的白内障手术和白内障手术结合抗VEGF对术后一系列临床结局的影响；

结果：

• 在NPDR病人群中，使用抗VEGF作为白内障手术的辅助治疗，相比对照组黄斑厚度均有统计学意义上的显著差异。

• 在BCVA结局上，纳入meta分析的各项研究，随纳入病人合并DME与否，使用的抗VEGF药物以及不同的终结观察时间点差异则呈现出不同的结果；

• 对NPDR不合并DME的病人，贝伐单抗对视力的提升局限于术后1个月的时间点，而雷珠单抗对视力的提升可以从术后1个月开始，并持续至术后6个月；

• 对NPDR合并现有DME的病人，雷珠单抗在术后1周即可观察到视力提升并维持至6个月；而贝伐单抗术后1个月开始出现视力提升并维持至6个月。

曹X,男性，45岁,II型糖尿病15年,右眼:0.1 左眼:0.05,双眼晶体皮质楔形混浊。

诊断

1.双眼重度NPDR

2.双眼DME

3.双眼并发性白内障

4.II型糖尿病

5.高血压

治疗

抗VEGF玻璃体腔注射—DME

PRP---无灌注区

右眼 第一年7针

BASELINE 0.1→VA 0.25

左眼 第一年7针

Baseline 0.05→VA0.25

第二年4针

右眼 VA0.12

左眼 VA0.15

第三年 双眼白内障摘除+IOL植入，同时+注射

双眼术后1月

术后半年 右眼

术后半年 左眼

小结：

1. 白内障患者合并DME较为常见

2. 白内障手术可能造成房水内促炎性因子和促血管生成因子过度表达，增加DR患者DME发病，促进DME进展。

3. 除非严重白内障,DME须稳定后行白内障手术。

4. 白内障手术时联合抗VEGF可有效改善白内障合并DME患者视力及解剖学结构，不增加并发症发生风险

5. 白内障手术后密切观察DME,必要时继续抗VEGF治疗。