如何治疗胰腺囊性疾病？

如何治疗胰腺囊性疾病？

近年来，随着医学影像学的进展和广泛应用，胰腺囊性疾病的检出率较前有了大幅度增加。由于 胰腺囊性疾病涵盖的病因及其生物学行为差异极大，有些是明确的良性肿瘤，有些被认为是癌前病变， 而有些则是低度恶性或者交界性肿瘤，所以对此类疾病治疗决策提出了更高的要求。

1 定义和分类

胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿 瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。 胰腺囊性疾病（PCLs）一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为 PPs，而肿瘤性即 PCNs， 以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。按照目前已被广为接受的 2010 年世 界卫生组织（WHO）胰腺肿瘤的分类规则，依据其是否为真性肿瘤，以及组成成分源自胰腺上皮抑 或间质组织，

PCLs 分类如表 1 所示。表 1 胰腺囊性疾病（PCLs）的分类

各类胰腺囊性肿瘤性质不同，预后完全不同，癌变率也存在较大差异。因此，准确的定性诊断对 选择治疗策略意义极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点，但对于不典型患者的鉴别诊 断往往非常困难。

2 临床表现 胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状由体检发现。随着肿瘤的逐渐 增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄 疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。此外，胰腺 IPMN 可反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、 糖尿病和体质量下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。

3 诊断PCLs 的诊断依据形式和内容，目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。

影像学检查是诊断 PCNs 的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变 大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。 腹部超声（ultrasonography，US）操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊性占位并将之与实 性占位相鉴别，可作为初级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰，因此对明确诊断的价 值相对有限，需结合其他检查措施。对于表现不典型病灶，建议同时采用增强型计算机断层扫描（CT）、 核磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者，可依据情况采用超声内镜 （endoscopic ultrasonography，EUS）下针吸囊液进行病理学、肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物 学检测，也可采用密切随访的方式。 近年来，MRCP 和 MRI 在此类疾病诊断中的应用呈上升趋势，而正电子放射断层造影术 （positron emission tomography，PET）对诊断有所帮助，但不宜作为常规检查。EUS 在胰腺肿瘤诊治中的地位日益显现，但对于胰腺囊性疾病，EUS 往往难以鉴别具体类型，其作用尚不能取代 CT、MRI 及 MRCP，本指南不推荐其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS 可以对囊性疾病的可切 除性提供一定参考依据，尤其对于复杂的 IPMN 患者，术前行 EUS 检查，明确囊壁内是否有乳突状 突起或者实性结节，以及病变累及的范围和部位，有助于指导手术切除的范围。推荐 CT 或者 MRI 检查用于 PCLs 治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访。

内镜超声下细针穿刺（endoscopic ultrasonography－fine needle aspiration，EUS－FNA） 可以获取组织和囊液，进行肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测（CEA、糖类抗原 19－9、K－ras 基因突变等），可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。 除外 EUS 的内 镜检 查技 术还有 ：内 镜下逆 行胰 胆管 造影术 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（intraductal ultrasonography， IDUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）、激光共聚焦纤维内镜（confocal laser endoscopy，CLE）等，可根据病情需要选择使用。

4 治疗策略

胰腺囊性疾病（PCLs）治疗方案的制订，取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应顾及患 者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。

胰腺囊性肿瘤（PCNs）大部分为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨慎。尽管 如此，由于 PCNs 对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现 或囊液分析后表现出相应手术指征，则应建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的 PCNs，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异 型增生改变的病变，对于提高长期生存率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的 风险以及某些高危高龄患者高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的 PCNs，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径＜3 cm，糖类抗原 19－9 无升高，无临床症状，并排除恶变者，可 以考虑保守观察的方法，定期随访。 鉴于不同类型 PCLs 生物学行为的巨大差异，术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其他检查 方法亦无法准确定性肿瘤的患者，推荐采用多学科协作的诊疗模式（multidisciplinary treatment， MDT），依据患者的具体临床特点决定治疗方案或建议患者定期随访。

SCN 的治疗 SCN 良性多见，预后良好，通常建议患者监测和随访，当肿瘤＞6 cm 时应积极手 术治疗。即使肿瘤 ＜6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：（1）出现相关症状（如腹痛、 肿块压迫、黄疸、呕吐等）；（2）肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；（4）出现侵袭性表 现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。如为浆液性囊腺癌需手术治疗，术后仍可长期生存。 SCN 一般不需要清扫胰周淋巴结。

MCN 的治疗 MCN 具有恶变潜能，因此术前明确 MCN 患者均建议手术治疗，尤其是以下几种 情况之一：（1）病灶引起相关症状；（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；（3）肿块 直径＞3 cm；（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性 MCN 的淋巴结转移率较低，但 对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行 联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径 ＜3 cm 的 MCN 术前影像学检查难以 与 SCN 或分支胰管型 IPMN 相区分，无法明确诊断。因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄患 者，也可采用先随访，等出现危险因素再行手术的治疗。

IPMN 的治疗 主胰管型 IPMN 因其有较高的恶变几率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型 IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，因此为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证 实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：（1）切缘阳性；（2）切缘显示中高度异型增生；（3）术中快速冰冻病理无 法明确需进一步检测者。 对于分支胰管型 IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此直径＜3 cm 者可随访观 察。但以下因素为其恶变高危因素，需积极手术处理：（1）肿瘤直径 ＞3 cm；（2）有壁结节；（3） 主胰管扩张＞10 mm；（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞；（5）引起相关症状；（6）肿瘤快 速生长≥2 mm／年；（7）实验室检查糖类抗原 19－9 水平高于正常值。主胰管扩张 5～9 mm 的患 者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者，若仅仅存 在肿瘤直径 ＞3 cm 一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。

SPN 的治疗 所有的 SPN 均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行 局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结 转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN 无论行根治术与否均存在远 处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。

胰腺囊性病变的评估流程见图 1。

注：导管内乳头状黏液性肿瘤：IPMN，intraductal papillarymucinous neoplasm； 黏液性囊性肿瘤：MCN，mucinous cystic neoplasm； 浆液性囊腺瘤：SCN，serous cystic neoplasm； 实性假乳头状肿瘤：SPN，solid pseudopapillary neoplasm

参考文献： 1. 《2019 年世界胃肠病学会全球指南：胰腺囊性病变的诊治》 2. 《胰腺囊性疾病诊治指南（2015 版）》