骨髓增殖性肿瘤

骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）是一组骨髓髓系细胞恶性增殖所导致的造血系统疾病。分为BCR-ABL阳性的MPN和BCR-ABL阴性的MPN。BCR-ABL阳性的MPN就是慢性髓性白血病，BCR-ABL阴性的MPN有真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病和骨髓增殖性肿瘤不能分类型，前三种是经典的BCR-ABL阴性的MPN。这组疾病主要表现为一种或多种血细胞质和量的异常，并伴有肝、脾或淋巴结的肿大。

一、慢性髓性白血病（CML）

慢性髓性白血病（CML）简称慢粒，占成人白血病的15%，全球年发病率为1.6~2/10万人，国内流行病学调查显示年发病率为0.36~0.55/10万人。

疾病分为慢性期、加速期和急变期。慢性期患者起病缓慢，可无自觉症状，多于健康体检时发现血象异常或脾大而就诊。典型病例可有明显乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现，以及由于脾大导致左上腹坠胀或疼痛症状。典型的临床表现合并Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

分子靶向治疗药物酪氨酸激酶抑制剂TKI包括一代的伊马替尼、二代的尼洛替尼、达沙替尼等治疗慢性期患者疗效好，使得慢性期慢粒成为药物可控的“慢性病”，加速期患者在用TKI后需要考虑异基因造血干细胞移植，急变期患者在用TKI或化疗达到缓解后要尽早进行异基因造血干细胞移植。对TKI耐药的患者也可选择干细胞移植。

二、真性红细胞增多症（PV）

真性红细胞增多症（PV），简称真红，是一种以克隆性红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。其年发病率为0.4~2.8 /10万，患者的中位生存期约14年。

PV患者可出现以下临床症状：①神经系统症状：头痛最常见，可伴眩晕、疲乏、肢端麻木与刺痛、多汗等；②多血质表现：皮肤紫红，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖和四肢末端为甚；③血栓形成、栓塞和出血：常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、门静脉、肠系膜、下腔静脉、脾、肺静脉等，出血可见于少数患者；④消化道症状、肝脾肿大等其他症状。90~95%的患者可检测到JAK2 V617F基因突变。

目前PV的主要治疗措施有静脉放血、低剂量阿司匹林以及降细胞治疗，每10年有10%左右的PV患者转化为骨髓纤维化，可用JAK抑制剂等治疗。

三、原发性血小板增多症（ET）

原发性血小板增多症（ET）是以巨核细胞增生为主的骨髓增殖性肿瘤，年发病率为1~2.5万/10万人，多见于50岁以上中老年人。每10年有4%的ET患者向骨髓纤维化转化。

疾病起病隐匿，有疲劳、乏力等非特异性症状，可出现出血，见于胃肠道、鼻、牙龈、皮肤等，也可出现血栓和栓塞，见于肢体、肺、脑、肾、脾、肠系膜等，有脾大等症状。可检测到JAK2、CALR或MPL等基因突变。

ET的主要治疗目标是预防和治疗血栓合并症，依据患者血栓风险分组来制定治疗方法。低危患者是指年龄<40岁，无心血管疾病危险因素的患者，心血管疾病危险因素包括：高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和肥胖等，低危患者无需治疗或用小剂量阿司匹林治疗；中危是指年龄40~60岁、无心血管疾病危险因素的患者，可用小剂量阿司匹林治疗；高危患者年龄>60岁，有血栓症既往史，血小板>1500×10⁹/L，和（或）有心血管疾病危险因素，除了小剂量阿司匹林治疗，还需要给予降细胞治疗。通常血小板计数应控制在<600×10⁹/L，理想目标值为400×10⁹/L。

四、原发性骨髓纤维化（PMF）

原发性骨髓纤维化（PMF），简称”骨纤“或“髓纤”，是一种以骨髓中出现胶原纤维和网状纤维等特征的骨髓增殖性肿瘤。由于骨髓造血干细胞JAK/STAT信号通路失调导致细胞分化增殖异常，骨髓中出现胶原纤维和网状纤维，骨髓逐渐丧失造血机能，从而引起贫血或血细胞异常、脾脏肿大，以及其他相关的全身体质性症状，并导致患者生存期缩短。临床表现为巨脾，外周血可见幼粒、幼红细胞及泪滴状红细胞，骨髓常干抽，活检证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓外造血。约50%的患者中可检测到JAK2 V617F基因突变，在JAK2 V617F阴性的患者中，70%可检测到CALR基因突变。

短期治疗目标是缓解症状及体征，改善生活质量。长期治疗目标是延长患者生存，改善、逆转骨髓纤维化，甚至治愈。治愈仅可通过异基因造血干细胞移植治疗来实现。

主要的药物治疗包括口服羟基脲等降低细胞负荷，输注红细胞和注射促红细胞生成素、口服雄激素和免疫调节剂等改善贫血，JAK抑制剂芦可替尼治疗脾大及改善全身体质性症状等。