什么是产后甲状腺炎？

问题1：产后甲状腺炎的诊断和病因？

产后甲状腺炎（PPT）是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后一年内出现的甲状腺功能异常。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。TT₄、FT₄先升高后降低，¹³¹碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症通常发生在产后2-6个月，是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，可自行缓解。而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征，TRAb阳性。甲状腺炎的甲减期出现在产后的3-12月，其中10%-20%的患者转归为永久性甲减。

PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。TPOAb或/和TgAb滴度越高，患PPT的风险越大。PPT反映了因妊娠期而相对抑制的免疫系统在产后出现了反跳的现象。

推荐6-1: PPT在产后1年内发病。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，发生PPT危险性增加。（推荐级别A）

问题2：产后甲状腺炎的患病率？

PPT的患病率8.1%（1.1~16.7%）[42]。患有其它免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为普通人群的3-4倍，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44% PPT有Graves病病史[43]。70% PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T₄治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险[44]。也有流产后患PPT的病例报道。

问题3：在产后如何鉴别GD和PPT？

PPT和GD临床过程不同，治疗措施迥异。如果临床表现为甲状腺肿伴血管杂音或Graves眼病、胫前粘液性水肿，检测血清TRAb阳性，有利于诊断GD。PPT患者通常TRAb阴性，但有时亦可见到产后GD和PPT并存的病例。T4:T3比值升高提示PPT。发病时间可能有助于鉴别诊断，产后前3个月罹患甲状腺毒症者，考虑PPT所致，而在产后6.5个月后才发展为甲状腺毒症的患者，更可能 GD所致。

GD患者放射性碘摄取率升高或正常，而PPT患者的甲状腺毒症期降低。但哺乳期患者很少用具有放射性的检测手段来协助诊断。因为¹²³I和锝扫描（Tc-99m）的半衰期较短，所以¹²³I和锝扫描（Tc-99m）可用于哺乳期妇女，但需要在同位素扫描之后的数天将母乳吸出弃之，例如锝99m高锝酸盐需要中断哺乳4个小时，碘-131和碘123必须中断哺乳。¹³¹I禁用于哺乳期妇女。

问题4：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系？

很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，得出结论不同。两个研究报告：在不考虑甲状腺功能的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性[45,46]。另一项研究则报告两者无相关性[47]。一项前瞻性临床试验采用L-T₄ 与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示没有差异[48]。

推荐6-2：所有抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，都应筛查是否存在甲状腺功能障碍。（推荐级别A）

问题5：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗？

产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，在甲状腺毒症期抉择治疗方案时，需谨记这只是甲状腺暂时的改变。因为产后甲状腺炎是一种破坏性甲状腺炎，甲状腺激素的合成其实并未增加，不主张给予ATD（PTU和MMI）治疗[49]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。产后甲状腺炎的甲状腺毒症必须与复发或新发的GD鉴别。

问题6：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗？

产后甲状腺炎甲减期症状尽管轻微也可以给予L-T₄治疗。每4~8周随访一次，直至甲状腺功能恢复正常。在持续治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量，以判断暂时性还是持久性的甲减。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T₄的治疗剂量。

推荐6-3:甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔或美托洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短。（推荐级别B）

推荐6-4: 甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期。（推荐级别A）

推荐6-5: 甲减期给予L-T₄治疗，每4~8周复查一次血清TSH，直至甲状腺功能恢复正常。（推荐级别A）

推荐6-6: 甲减期持续治疗6~12个月后，L-T₄开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T₄的剂量。（推荐级别B）

问题7：如何评估产后甲状腺炎的预后？

一年之内10~20%甲功已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减[50,51]。在5~8年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减[52]。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度、TPOAb滴度、多产、甲状腺超声显示混合回声、产妇年龄及自然流产史等。所以PPT 患者在发病后8年内，应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。

问题8：PPT能有效预防吗？

有两项随机安慰剂对照试验评估了用碘或L-T4预防甲状腺抗体阳性的妊娠妇女发展为PPT的效果。上述两项干预治疗都不会降低PPT的发生率。一项单中心的研究对甲功正常TPOAb阳性的妊娠妇女补硒（硒蛋氨酸，每天200微克硒）可减少PPT和永久性甲减的发生率。但是这项研究还没有得到其他研究的验证。此外，硒的长期应用会增加罹患2型糖尿病的风险。目前没有充分证据推荐对甲状腺抗体阳性的妊娠妇女进行补硒治疗。

推荐6-7: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。（推荐级别A）

推荐6-8: 不推荐应用硒制剂、L-T₄或碘预防甲功正常TPOAb阳性妊娠妇女发生PPT。（推荐级别C）