精神科医师才是最好的心理咨询师。

转自医脉通。

有一种精神失常原因的假说，认为人与人之间情感关系的紊乱是导致这种现象的原因，该假说否认精神失常是一种疾病，认为只要处理好人与人之间的情感关系，精神失常就自然好了。这种假说最要命的是会耽误病人的病情。我们知道很多精神障碍是大脑进行性发展的损害，发作一次加重一次，发作多了没法治。只有早期发现，早期干预，早期药物治疗才是控制疾病发展和患者功能衰退的重要措施，才是患者最终走向康复的重要保证。

还有一种观点认为精神障碍、冲动行为和自伤伤人行为都是社会逼出来的，甚至认为焦虑和抑郁的情绪也是社会逼出来的。曾经有位病人前来求治，称自己曾经求助于某大师，大师认为他这个不是疾病，不应该找精神科医生。并且大师有一句话让他决定不找精神科医生，“我住五十平方，你住一百平方，我抑郁了，我焦虑了，找精神科医生吃点药有用吗？”几个月之后患者准备自杀了，才来找精神科医生试试看。我告诉他：“你住一百平方，我住五十平方，我一定不抑郁，我一定不焦虑。即使是社会环境因素导致的抑郁焦虑，也是有办法治疗的。” 这类常见的精神障碍诊断治疗并无特别的困难，经治疗后一般都会迅速好转，这位患者当然也不例外。

精神病学对于家庭生活、社会环境、政治生活以及犯罪等诸多方面与疾病的关系研究了一百多年，过分地强调社会环境因素导致精神疾病是有问题的。我们把许多自杀看成是被逼死的，反复强调社会因素会带来相反的作用。这样不仅不能减少自杀，反而会导致许多自杀者学习和模仿。预防自杀最重要的一步是精神科的诊断和治疗。任何有意或无意忽视精神医学在预防自杀和治疗疾病方面的关键作用，都可能给自杀者和家属带来不可挽回的遗憾。理由十分简单，即70%到90% 以上的自杀者患有精神疾病，大多数自杀与精神疾病关系密切，精神疾病是产生自杀相关问题的最主要的危险因素。综上所述，严重的精神障碍是不适合单一心理治疗的，心理学不能取代精神医学。

在今天的精神科，医患沟通、治疗联盟的建立和疾病健康教育的实施，远没有当年弗洛伊德精神动力学治疗来得复杂和深入。但是，这种简单很可能恰恰是一种进步，而不是落后。

针对病人而言，精神科医生、护士和其他临床精神卫生工作者是心理治疗最重要的力量。临床精神科医生，每天除了药物治疗以外，还要处理大量心理障碍的患者，要和患者及家属进行交流沟通。为了提高治疗依从性，精神科医生努力使自己能够和患者及家属建立治疗联盟，进行疾病教育和心理疏导，有时还需要进行短程认知行为治疗，情绪心理治疗和支持性心理治疗。有计划、有组织地进行健康教育、家庭教育、技能培训、团体心理治疗和康复心理治疗，这是精神科医生经常做的工作。整合药物治疗、物理治疗、心理治疗和其他治疗后，患者的好转率远远大于单一药物治疗和单一心理治疗。

几乎没有人认为心理治疗不需要医生参与，但是有人认为，精神科治疗和心理治疗是两个领域的问题。更有甚者认为，精神科治疗就是药物治疗，只有严重的病人才需要服药，心理治疗无法解决的问题，才需要找精神科。如果我们的治疗原则是以病人而不是学术倾向为中心的话，那就不会看到两个中心，当然也就没有两个领域。把精神科医生描述成只会开药的医生显然与事实不符。许多严重的精神疾病，在早期都表现为心理问题，如果不能给予正确的诊断，就不能进行及时、正确的治疗。若无早期药物治疗，很可能造成怠误，使病人失去了最佳治疗时机，造成终身遗憾。

精神科从来没有说只是用药为治疗手段，医患沟通技巧亦是精神科医生的基本技能之一。良好的人文理念也绝非心理学专属概念，一个挂牌治疗师不一定具有，而医生不一定没有。美国精神科学会（American Psychiatric Association, APA） 抑郁症治疗指南明确指出：严重的抑郁症不适合单一心理治疗，而药物治疗和心理治疗相联合是非常好的选择（American Psychiatric Association, 2010）。那么谁来实施这样的联合治疗呢？精神科医生当仁不让。精神科医生大多会合并药物治疗和聚焦于抑郁症的心理治疗，对有些病人也可以使用电疗或是经颅磁刺激治疗。心理治疗在预防抑郁症自杀方面可以起重大作用，但应该只是在药物治疗基础上的辅助性治疗，否则风险极大。三年前的苏格兰第23届世界心身医学大会上关于这个问题进行了专题讨论，德国的Linden医生阐述，Fava教授主持点评，结论是：没有医疗设置（medical settings）的心理治疗至少作用有限，需慎重。

治疗病人经常不是用一种方法就可以解决的。精神科医生的任务是把精神病学和心理学、社会科学、普通内科和神经病学之间错综复杂的各种理论和技术综合起来，只要对病人有利我们就采纳。因此精神科医生在治疗病人的心理障碍方面具有先天优势，因为他们掌握了医学知识，如若又认真学习了心理学，积极参与和主持心理治疗，那么医生一定会成为心理治疗队伍的领队。

但是有些精神科医师不认为自己有必要给病人做心理治疗，也没有认真学习心理治疗的理论和技术，这样的医生则是不适合做心理治疗的。精神科医生和护士是需要经过心理学正规培训的，并非医学院校毕业后，就自然而然成为心理治疗从业者了。从业者的管理，还要学习西方的心理治疗进阶管理法，即无论是什么专业都要接受严谨的心理治疗培训与督导。这些问题对精神科来说不是什么难题，只要重视起来就很容易解决。精神科医生和护士学习心理学知识，比心理咨询师学习精神科和医学知识要容易得多，门槛也低得多。

我做了几十年精神科临床工作，学习和实践过许多心理治疗方法，亲眼看到许多大师的理论和方法如云卷云舒渐渐消逝了，但是精神科医生在心理治疗领域的地位却越来越高。真正卓有成就的心理学家，只要曾经有过精神科的工作经历，绝对愿意称自己为精神科医生，而鲜有人称自己为心理大师。

一些非精神科医生的心理学家认为疾病健康教育不是心理治疗方式。作为长期对大量病人进行心理治疗团队的领队，我非常理解他们为什么会这样想。他们认为心理健康教育是一种宣教，可能引起反感，会面对阻抗和关系冲突；认为精神科医生只是看到了病人凸显的行为语言偏态，看到了精神生化的失衡，施以药物只是改善了外显的偏态，减少了痛苦和危险，而不能解决内在的问题。他们更愿意花费很多时间去和咨客及咨客家庭（通常不愿意称其为患者）讨论成长、冲突和关系。他们看到了“咨客” 的人格、被遗忘的潜抑和被忽视的冲突，统一到心理过程的要素上即人格冲突和关系。学过心理学的精神科医生，对这些心理学的理论都很熟悉，然而面对病人时，把疾病看成是成长中的冲突，是有悖科学精神的。例如，有位很有成就的心理学家把精神分裂症说成是原生家庭母亲的教养方式所导致的，这样的说法非常容易误导患者和家属，使很多病人得不到正确治疗而病情加重。精神分裂症是进行性发展的，神经发育不良性的，会导致大脑神经细胞丢失的疾病。最佳的治疗方法是药物治疗，最佳的辅助心理治疗方法是精神科疾病健康教育。从某种意义上来说，对精神障碍患者心理治疗的主要目标是提高治疗依从性，让患者能够坚持服药，坚持治疗，坚持到康复。让病人识别自己出现了哪些症状，认识这是什么性质的疾病，这是什么性质的治疗，应该怎么防治和怎样回归社会可以大大提高患者的治疗依从性。

精神疾病是一种高复发、高致残率的疾病，使家庭生活和社会功能受到严重影响。疾病的心理健康教育是病人走向康复的重要医疗护理手段，核心是为患者提供有关疾病与治疗的知识和信息，帮助病人树立健康意识，加强对前驱症状的早期识别与干预；通过有计划、有组织、有系统的健康教育活动，使患者改变不良行为方式，自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量；以降低疾病残疾提高治疗依从性，防止疾病复发。心理健康教育干预的范围已经扩展到试图改善治疗结果，提高社会功能的领域。实践表明，接受过疾病健康教育的病人，能较好的掌握疾病的相关知识，有较好的治疗依从性，较少的疾病复发率。

心理健康教育，是最早介入双相障碍等精神疾病的心理治疗方法。其关注的内容是具有普遍性的，其主要内容是为患者提供有关疾病及药物治疗的知识。目的就是告知患者，双相情感障碍等精神障碍是一种生理功能的紊乱，治疗的焦点是药物，以此来提高患者对疾病和不同治疗的理解与接受。

就双相障碍而言，心理教育，特别是疾病健康教育是最佳的心理治疗方式。双相障碍患者每当自己感觉到精力充沛，信心满满，恰恰就是发病的时候；每当自己感觉到带着淡淡的忧伤，静静的快乐，甚至笨笨的脑袋，懒懒的身体，恰恰是正常的时候。如果按照常规的心理治疗方式很可能是南辕北辙，越治越重。在过去的30 多年，有相当数量关于心理教育在双相情感障碍患者中应用的研究，Cochran 在1984年完成的随机对照研究结果显示：研究组患者的治疗依从性比对照组的高30%，而且住院率与复发率也明显低于对照组（Cochran, 1984）。2012 年加拿大的一个研究团队发现，对双相情感障碍患者进行6 次团体健康教育与进行20 次聚焦于双相情感障碍的认知行为治疗（bipolar-specific cognitive-behavioral therapy，bipolar specific CBT）具有差不多的效果。甚至团体心理教育只是由受过训练的护士主持进行的，而bipolar-specific CBT 由CBT 专家进行。2018 年3 月，加拿大心境和焦虑治疗网络（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）联合国际双相情感障碍联盟（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）更新发布了双相障碍患者的管理指南，明确指出：心理健康教育是双相障碍维持期的一线治疗方法（Yatham, et al., 2018）。