概述

硬化性苔藓（lichen sclerosus,LS）是一种淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，以皮肤脱色、瘢痕形成为特征,好发于两性外生殖器；男性生殖器LS常累及包皮、龟头、细带，导致包茎、包皮粘连、尿道口狭窄、尿道狭窄乃至次全尿道狭窄。1875年Weir首次描述了LS，1928年Stühmer将男性生殖器LS命名为闭塞性干燥性龟头炎（balanitis xerotica obliterans,BXO），在相当长时间内该病的命名比较混乱，如硬化萎缩性苔藓、白色苔藓、外阴干皱症、白斑病等，国际外阴阴道疾病研究学会（1976年）和美国皮肤病学会（1995年）推荐统一使用硬化性苔藓（LS）取代其他命名[1-7]。

1.病因

LS的病因尚不清楚。自身免疫反应可能是重要发病机制，理论依据是多数LS患者血液循环中存在细胞外基质蛋白(extracellularmatrix protein 1, ECM-1)抗体[1,2,5],但也有研究发现LS患者与正常人群血清ECM-1抗体并无差异[8]。包皮过长、长期尿液刺激和潮湿环境是罹患LS的重要局部因素。正常舟状窝和尿道口黏膜可以贴合在一起形成低压瓣膜，阻止残留在尿道内的尿液漏出，一旦该功能不全（如尿道下裂、损伤），则容易发生尿后滴沥或少量漏尿，即显微尿失禁(microincontinence)；包皮过长遮挡尿液排出，也导致包皮长期接触尿液刺激。LS好发于回肠造口和尿路造口旁皮肤；出生时行包皮环切术成年后几乎不发生LS；女性LS可同时发生于外阴和肛门周围，呈典型的“8”形，是因为两部位均易接触尿液，而男性LS不发生于肛周皮肤，是因为男性站立排尿，有包皮和阴囊的阻隔，保护会阴和肛周不接触尿液[2,9]。此外，遗传、感染、创伤也可能是LS的致病因素，Barbagli认为LS相关的次全尿道狭窄与反复扩张尿道和经尿道操作损伤尿道密切相关[7]。

2.流行病学

男性LS的发病率为1/1000～1/300，可发生于任何年龄，好发于儿童和40岁左右成人，呈双峰分布[1,2,10]。由于早期无症状患者不就诊、诊疗学科众多（皮肤科、儿科、泌尿外科、男科等）不易精准统计、以及医生对LS的认知不足，所以LS的发病率被远远低估，在包茎儿童的包皮环切术标本中，组织学证实LS的比例高达40%[11]，国内尚缺乏流行病学资料。

3.临床特征

LS是慢性、进展性疾病，瘢痕化是其重要特征。57%～100%患者累及包皮和龟头，瘢痕化可导致包茎、包皮嵌顿、系带挛缩、包皮龟头粘连；龟头瘢痕化引起尿道口狭窄；尿道黏膜和海绵体纤维化导致尿道狭窄；还有少数LS患者可能发生癌变[1-6]。

局部症状：LS的临床表现和严重程度个体差异很大，有的发病隐匿，历经数年无明显症状，有的发病后数周内，就出现明显的临床表现。早期表现为龟头或包皮内板灰白色斑块，患处瘙痒，灼痛。随病情发展，病灶融合扩散，包皮红肿肥厚失去弹性，难以上翻和复位，性交时出现龟裂及出血性水泡。之后系带挛缩、包皮边缘纤维化呈典型象牙白脱色，形成包茎、包皮嵌顿。进展期LS包皮内板和龟头表面可发生溃疡伴脓性分泌物，进一步纤维化导致包皮龟头致密融合，难以分离，常规包皮环切十分困难[10,12]。

尿道狭窄与下尿路症状：4%～64%男性LS累及尿道口，尿道狭窄发生率约20%[12,13]。尿道病变始于尿道口，早期表现为尿道口表浅粘连，后期纤维化致尿道口狭窄；疾病进展向尿道近端蔓延，尿道黏膜和尿道海绵体广泛纤维化，形成长段尿道狭窄，触诊阴茎段尿道僵硬呈索条状，尿道镜检查可见受累黏膜苍白、粗糙、凹凸不平、龟裂、溃疡。近端尿道病理改变可达前列腺，尚未发现膀胱黏膜发生LS[12]，但临床病例多数止于尿道球部，几乎不累及膜部和前列腺部尿道。尿道病理改变通常为从尿道口向近端尿道融合性、连续性病变，阴茎部和球部尿道连续性狭窄称为次全尿道狭窄（panurethral stricture）；少数病例可呈跳跃式，同时存在阴茎段和球部尿道节段性狭窄；曾经认为LS不引起单独球部尿道狭窄，近期研究发现，在单纯球部尿道狭窄患者中组织学诊断LS比例高达44.3%，颠覆了传统认识[14-16]。LS是尿道狭窄的重要病因，6.8%～13.5%尿道狭窄与LS相关[14，17]，在阴茎部尿道狭窄、阴茎和球部多处尿道狭窄、以及次全尿道狭窄病因中，LS占比分别为24.4%、23.9%、48.6%[14]，有研究发现高达70%的次全尿道狭窄是由LS所致[18]，LS已成为尿道狭窄不可忽视的病因。

性功能症状：55%以上患者表现性功能障碍，包括性欲减退，感觉迟钝，痛性勃起、性交痛，射精障碍；性心理障碍非常普遍，特别是膀胱造瘘以及局部病变严重的患者，即便成功治愈也会持续存在[2,10]。

LS与阴茎癌：LS是阴茎癌的高危因素，已写入EAU指南。一方面LS可继发阴茎癌，文献报道比例为0%～12.5%，平均4%～5%，从诊断LS到出现癌变的间隔时间为10～23年，平均12年，组织类型主要是鳞状细胞癌，少数疣状癌和Queyrat增殖性红斑，也有黑色素瘤的报道[2,19]；阴茎上皮内瘤包括Queyrat增殖性红斑、Bowen^,s病和Bowen样丘疹，是阴茎癌癌前病变，在LS患者中检出率高达13.6%[20]。另一方面，LS常与阴茎鳞癌并存，23%～44％的阴茎癌标本中存在LS组织学证据[2,21]。LS相关尿道狭窄伴发尿道鳞状细胞癌极其罕见[2]，最近上海六院报道18例，患者年龄52～69岁，平均58.4岁，确诊尿道癌前有平均13年LS尿道狭窄病史，长期尿道扩张和膀胱造瘘，癌变部位包括阴茎头尿道、阴茎段尿道、球部尿道、球膜部尿道以及全程尿道，常见症状有尿道周围脓肿、尿道外肿块、骨盆痛、尿道皮肤瘘、尿道血性分泌物[22]。LS患者发生阴茎鳞状细胞癌是否与HPV感染相关存在争议，有的研究发现LS患者没有HPV感染，也有研究表明LS感染HPV的频率高达33％[2]。

4.诊断

LS的诊断主要依靠临床特征和组织学检查。具有典型临床症状和体征即可诊断[5,6]，不必常规进行组织学检查；但疾病早期阶段诊断往往比较困难，需要与扁平苔藓、慢性单纯性苔藓、白癜风、阴茎上皮内瘤相鉴别。对于临床特征不典型或不能确诊的病例，建议进行组织学检查，从病变最活跃和硬化区域取材，并与临床表现相结合，不能片面解读组织学所见，因为约1/3临床诊断明确的患者，其活检或包皮环切标本缺乏组织学特异性[2，23]。随访期间患者出现以下情况也需要进行活检：①怀疑癌变，如持续存在的过度角化、顽固性糜烂或红斑、新生疣状或乳头状病变；②充分糖皮质激素局部治疗无效；③LS患者的包皮环切标本，以排除阴茎上皮内瘤并确定诊断；④有色素沉着区域，以排除异常黑色素细胞增殖[2，3，23]。

LS的组织学表现为上皮-间质损害，特征是鳞状上皮细胞萎缩或增生，伴淋巴细胞带状浸润，真皮乳头层水肿、玻璃样变、角化过度、脱色素[6,7]。根据组织学特征，LS分为轻度、中度、重度。轻度LS（早期）表现为鳞状上皮轻微角质化，基底层杂乱无章，基底细胞空泡变性，淋巴细胞呈带状浸润，脂肪细胞胶原呈窄带状；中度LS（成熟期）表现为鳞状上皮细胞角化过度，伴基底细胞空泡变性和胶原带均匀增大，炎性浸润更深更分散。重度LS（瘢痕期）：上皮细胞萎缩伴角化过度，皮肤皱褶消失，上皮下组织水肿，形成更宽大的脂肪细胞胶原带与上皮细胞分离，炎性浸润消失[7]。

尿道镜检查：尿道狭窄时使用小儿膀胱镜或输尿管镜检查尿道，可见病变尿道黏膜呈苍白色和绒毛状， 偶尔可见尿道内裂隙及溃疡，受累尿道与正常尿道黏膜界限分明[12]。

尿道造影：尿道口及尿道狭窄时，排尿阻力增大，尿道压力升高，尿液可反流进入尿道周围Littre腺，从而引起炎症和纤维化，Littre腺及其导管上皮鳞状化生，导管变得僵硬、敞开，逆行尿道造影时造影剂进入Littre腺，病变尿道呈现典型的锯齿状外观[1，7]。

5.治疗

早期诊断、及早治疗，有望治愈LS，并能防止疾病进展；一旦疾病进展，治疗非常困难，如果进展累及尿道，治疗将变得更加棘手[1]。治疗的目的是完全消除LS相关症状和体征，预防瘢痕形成和尿道狭窄，恢复正常性功能和排尿功能，最大限度降低癌变风险[1，3，10，20,24]。

5.1.药物治疗

药物治疗主要适用于病变局限于包皮和龟头，无尿道狭窄患者，也可用于手术前、后的辅助治疗，目前尚无标准化方案。

5.1.1.初始治疗

局部使用皮质类固醇激素：推荐0.05%丙酸氯倍他索乳膏为一线治疗，剂量为0.5克（1指尖），每日1～2次，持续1～3月，病变累及尿道口时，可用棉棒等物品将药物涂于患处[1-4]。为减少并发症，病情轻微的患者治疗1月后，可以酌情减少用药频次，建议第二个月隔日1次，第三个月每周2次；也可以使用抗炎效果相对较弱的0.1%糠酸莫米松乳膏，尤其是儿童患者。0.05%丙酸氯倍他索乳膏和0.1%糠酸莫米松乳膏的最大剂量为3个月最多30克，每月最大剂量10克。文献报道，使用0.05%丙酸氯倍他索治疗成人LS，7周有效率达76%，3月治愈率为50%；另一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，0.05%糠酸莫米松治疗LS所致儿童包茎5周，41%患者局部症状得以改善[3,25]。局部使用皮质类固醇激素治疗轻度、局限于包皮的早期LS效果最佳，一旦形成瘢痕则疗效非常有限[26]。综合分析相关研究，皮质类固醇激素局部治疗可使35% LS患者免于包皮环切手术[5,27]。皮质类固醇激素局部治疗不良反应主要是皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、局部红斑等[5]。

钙调神经磷酸酶抑制剂：以他克莫司软膏为代表，是新型免疫抑制剂，结构类似大环内酯抗生素，容易渗透入真皮层被吸收，通过抑制钙调神经磷酸酶活性，抑制T淋巴细胞活化，抑制IL-2、TNF-α等细胞因子和炎症介质的释放，产生较强抗炎作用，从而用于LS治疗，临床研究也证实了其疗效和安全性[3-5,10,23]，Hengge等[28]使用0.1%他克莫司软膏治疗外生殖器LS，每日2次，16周，最佳效果出现于10～24周，24周时症状完全缓解率为43%，部分缓解率为34%。钙调神经磷酸酶抑制剂的疗效不如皮质类固醇激素，长期使用是否具有致癌性尚不明确，所以多个指南和共识推荐他克莫司软膏为可选择性治疗方案，用于皮质类固醇激素治疗失败或有禁忌的患者[1,3,4]，英国皮肤病医师协会指南认为，钙调神经磷酸酶抑制剂和阿维A治疗LS的循证医学证据不足，暂不推荐使用[2]。

口服阿维A：Ioannides等[29]对52例组织学证实的LS，症状严重而且是皮质类固醇激素治疗失败的患者，进行随机、双盲、安慰剂对照研究,每日口服阿维A 35mg或安慰剂，连续治疗20周，随访36周，阿维A组的完全缓解率和部分缓解率均为36.4%，生活质量评分得到明显改善，安慰剂组的完全缓解率和部分缓解率分别为6.3%和12.5%。因此，对皮质类固醇激素局部治疗失败的患者，推荐口服阿维A治疗[3]。

药物治疗的同时，减少患处局部刺激也很重要，如用非刺激性清洁产品替代肥皂，用润肤霜局部保湿，丝绸内衣替代棉质内衣以减轻机械刺激，肥胖患者减肥，避免继发性埋藏阴茎和尿液刺激[2,3,6,23]。

5.1.2.随访及维持治疗

首次随访通常为治疗后3个月，已治愈或缓解的患者，下次随访可半年后，应根据病情个体化制定。

对已缓解或治愈后复发的患者，建议再维持治疗3月，可选择丙酸氯倍他索、糠酸莫米松，用药频次依病情而定，从每月1～2次到每周2～3次不等；皮质类固醇激素治疗无效、禁忌、或皮肤萎缩变薄等不良反应严重时，可选择他克莫司软膏。如果药物治疗无效，建议活检，重新确定诊断并与其它疾病鉴别；包茎导致局部用药困难者，可行包皮环切术；过度肥胖合并埋藏阴茎影响用药者，建议减肥治疗；同时应告知患者LS有发生癌变的可能性[2,3]。

5.2.包皮环切术

经1～3月强效皮质类固醇激素局部治疗无效或形成包茎时，推荐行包皮环切术[2]。如果病变局限于包皮或/和龟头，包皮环切术后能暴露出龟头，则手术治愈率高达90%～100%[1,3,5-7,11,12]，轻度龟头病变可在术后半年内恢复正常，少数龟头病变严重的患者需持续至术后2年，甚至永久性残留萎缩性瘢痕和脱色[11,12]。虽然有学者主张进行包皮背侧切开术(preputioplasty)辅助病灶内注射皮质类固醇激素，但仍有14%的患者后期需要包皮环切术[30]。包皮下温暖、潮湿、易受尿液刺激的环境与LS发生密切相关，彻底切除包皮，使龟头充分暴露和干燥，对局部病变恢复至关重要；如果包皮切除太过保守，即便病损全部切除，LS也会复发[12]，Becker[31]发现包皮部分切除术后LS复发率高达50%；包皮环切术后采用游离皮肤移植重建龟头容易成功，而用皮肤重建尿道则易失败，反映出龟头干燥的重要性[12]。需要重视的是，肥胖患者包皮环切术后常表现为假性包皮过长，龟头潮湿环境未改善，LS复发率很高,这类患者的首要任务是减轻体重；对包皮环切术后复发的患者，不推荐重复包皮环切术，否则极易导致束缚阴茎、阴茎残废，后期处理非常棘手[1,12]。

包皮环切术后，少数患者龟头、尿道口的病变不能恢复，甚至进展，推荐局部使用皮质类固醇激素辅助治疗1～3个月[2]，不过仍有部分病例无效[12]。一项前瞻性研究观察了他克莫司辅助治疗LS的疗效和安全性，20例患者（包皮环切15例、包皮环切+尿道口切开1例、尿道下裂修复4例）术后将0.1%他克莫司软膏涂抹于龟头和尿道口，每日2次，连续治疗3周，所有术后肉眼可见残留病灶全部消失；平均随访13个月，2例复发，重复使用他克莫司3周，全部恢复正常[32]，因此，术后辅助治疗也可尝试他克莫司[3]。

包皮环切标本的病理检查和充分告知非常重要，LS是进展性疾病，有些患者包皮与龟头广泛粘连融合，分离十分困难，术后美观性差，有的术后发生痛性勃起和龟裂，有的出现尿道狭窄甚至癌变，如果没有病理诊断和充分沟通，极易被患者或家属误认为是手术失误，导致不必要的医疗纠纷，建议所有可疑LS的包皮标本全部送组织学检查[12]。

为了反映LS相关包茎的严重程度，建议采用以下分级系统进行分级。

LS包茎分级系统[6,11]

5.3.龟头重建

龟头顽固性LS，特别是包皮环切术后龟头LS持续存在、包皮龟头粘连，严重影响患者性功能和生活质量者，推荐行龟头重建手术[3]。Garaffa等[33]为31例LS患者施行龟头重建，彻底切除病变组织，从大腿取中厚皮片移植物(split thickness skin graft)，全龟头重建20例，部分龟头重建11例，平均随访12.8个月，26例（84%）外观满意，22例（71%）性功能恢复正常，28例（90%）症状缓解、生活质量提高，4例（13%）复发。Beamer等[34]采用口腔黏膜对21例包皮龟头粘连患者进行重建手术，其中15例（71%）为LS，平均随访18个月，全部成功。

5.4.尿道口切开术

尿道外口切开术适用于治疗局限性尿道口狭窄，狭窄累及舟状窝虽可采用，最好行尿道重建手术[35]。简单尿道口切开术(simplemeatotomy)远期疗效差[1]，Kulkarni[5]报道15例LS引起的尿道口狭窄行尿道外口切开术，平均随访59月，12例（80%）成功，3例（20%）失败；该术式还存在两个令患者不满意的缺点，一是术后尿道口呈下裂状，不美观，二是排尿呈喷洒状。2004年英国学者Malone对传统尿道口切开术进行了改良，手术操作容易，描述困难^[36]，简言之就是同时切开尿道口腹侧和背侧，使尿道口足够宽敞，再在尿道口背侧做倒V型切口，切开龟头，减张分离后纵行缝合，达到尿道口接近正常裂隙状。文献称之为Malone技术或尿道口切开整形术(Plastic meatotomy)，并以手术图谱形式发表[37,38]。Malone为19例LS患者施行尿道口切开整形术，其中4例术前多次尿道扩张，2例为传统尿道口切开失败患者，平均随访3年9个月，无复发病例，所有患者对外观满意或非常满意，85%患者无喷洒排尿或偶尔发生[36]。Treiyer等[38]利用此技术治疗18例患者，随访40.8个月，无尿道口狭窄复发，美观满意度达83.3%。尿道口+舟状窝狭窄称为远端尿道狭窄(Distal urethral strictures)，建议行尿道成形术，对不愿接受重建手术或重建手术失败的患者，特别是老年人，可行扩大尿道口切开术(Extended meatotomy)[35,39]，腹侧正中切开尿道至健康组织，容24F尿道探子无阻力通过，切除纤维化沟通和皮肤组织，用可吸收线将尿道黏膜与周围皮肤间断缝合，随访52个月，手术成功率为87.5%[39]。

5.5.尿道重建

尿道扩张不仅疗效差，2年复发率高达85％，而且反复扩张可加剧尿道海绵体纤维化和疾病进展，应尽量避免[12,35]。

除单纯尿道口狭窄外，所有LS相关尿道狭窄均需要尿道重建手术[1,3,24]。选择何种材料、何种手术方式进行尿道重建，应根据尿道狭窄的部位、长度、严重程度、局部情况、术者经验、以及患者的意愿，进行个体化治疗；同时，医患必须清楚地认识到每种尿道成形术都有失败的可能，任何替代材料都有坏死的可能，没有哪一种手术方式适合所有尿道狭窄患者[40]。

尿道替代的材料：无论用生殖器皮肤还是生殖器以外皮肤进行尿道重建，短时间内疗效尚可，长期随访尿道狭窄复发率高达50～100%，这是因为LS患者的生殖器皮肤可能已有潜在病变，而且LS属皮肤疾病更容易在皮肤复发，所以,带蒂皮瓣和游离皮肤移植物均不适于LS尿道重建，甚至有学者认为是禁忌的[1,12,24,40,41]。虽然膀胱黏膜、结肠黏膜、直肠黏膜、组织工程材料等均可采用，但病例数量和随访时间尚显不足。口腔黏膜类似于阴茎段尿道和球部尿道的鳞状上皮，上皮层厚、固有层薄、韧性好、抗感染力强，取材部位隐蔽，创伤性小，不产生可见的供体处瘢痕，目前认为口腔黏膜仍是尿道替代的“金标准”，推荐为首选材料[1,40,41]。

口腔黏膜最常用的取材部位是颊部，单侧一次可取1.5cm×6cm左右，双侧取材长度可达12cm，需要时还可以从下唇辅助取材，取材过多可能增加疼痛、口腔麻木、张口困难、嘴唇偏斜、唾液腺功能受损等并发症。舌侧面和底面的黏膜与口腔黏膜相同，移植后容易血管化、易于成活，也是理想的尿道替代物[40,41]；舌黏膜取材更便捷，长度可达15～17cm，供区并发症有舌头麻木、言语不清、剔除小鱼刺等精细活动困难，取材小于12cm者绝大多数于术后1年恢复正常^[42]。

一期/分期手术：如果尿道管腔＞6F，推荐一期尿道重建，尿道管腔过窄，尿道海绵体纤维化严重者，建议分期手术[1,41]，并参考以下疾病特征[7]。

5.5.1.一期尿道重建

阴茎段尿道狭窄取冠状沟下环形切口，阴茎脱套显露尿道[1]，也可以做阴茎阴囊交界处横切口，将阴茎由切口倒转拉出显露尿道，优点是不切开阴茎皮肤，减少尿瘘等并发症[43]。狭窄范围超过阴茎阴囊交界处（如次全尿道狭窄），取会阴正中切口分离尿道[1]。

Kulkarni技术：从一侧分离尿道（左侧常用），背侧切开尿道，口腔黏膜重建于尿道背侧，优点是避免360°游离尿道，保留了另一侧尿道的血供。Kulkarni回顾性分析318例次全尿道狭窄治疗结果，其中LS相关184例(58%)，平均随访近6年，总体成功率84.9%，首次尿道成形术成功率达89.4%，既往重建失败再次手术成功率为57.9%；再狭窄常发生于尿道口、口腔黏膜近端和两条黏膜拼接处[44]。徐月敏等采用该技术治疗LS相关尿道狭窄81例，狭窄长度8～20cm，平均12cm，其中69例用舌黏膜替代，12例用舌黏膜联合口腔黏膜替代，平均随访41月，成功率为82.7%[42]。

Barbagli技术：将狭窄尿道与阴茎海绵体完全分离，背侧切开尿道，口腔黏膜缝合在阴茎海绵体表面，腹侧尿道板与黏膜缝合。Kulkarni等采用此技术治疗LS相关尿道狭窄，8例阴茎段尿道狭窄随访38月成功率100%，88例次全尿道狭窄随访64月成功率91%[7]。

Asopa技术：从腹侧正中切开狭窄尿道，再纵行切开尿道板背侧，深达阴茎海绵体表面，向两侧分离尿道创建移植物受床，口腔黏膜镶嵌于尿道背侧后缝合尿道腹侧[41]。

5.5.2.二期/多期尿道重建

一期手术沿狭窄尿道做阴茎腹侧正中切口，彻底切除病变尿道板，将口腔黏膜固定在阴茎白膜上[1,41]。黏膜宽度以≥3.0cm为宜，使二期手术时新尿道管腔达到22～24F[45]。二期手术尿道卷管推荐在一期手术后6～12月进行[1]，如果新建尿道板宽度不够，可以再取舌黏膜、口腔黏膜在尿道腹侧或背侧补片，肉膜覆盖欠充分时可以取睾丸鞘膜覆盖新尿道[45]。二期尿道重建的成功率约为72～82%[1]，最常见的并发症有远端尿道裂开、尿道皮肤瘘、再狭窄，再狭窄发生率为0～18%[45]。Kulkarni等[7]采用口腔黏膜二期尿道成形术治疗LS尿道狭窄15例，随访46月，成功11例（73%）。事实上，由于移植组织愈合不理想，可能需要对移植床进行二次或多次翻修，翻修比例高达6.7%～59%，传统术语“二期尿道成形术”并不准确，使用“多期尿道成形术”更为恰当；因此，有必要与拟行二期尿道重建的患者详细沟通，告知他们有可能需要施行多次手术，特别是长段尿道狭窄、次全尿道狭窄患者，同时告知他们常见并发症[41,45]。

5.6.会阴尿道造口术（Perineal urethrostomy, PU）

一期尿道成形术只是借助口腔黏膜扩大了尿道管腔，病变的尿道并没有切除，复发的风险依然存在；二期/多期尿道成形术虽然切除了病变尿道，仍有较高的复发率和翻修率；因此，作为尿道狭窄的终极治疗，PU越来越受到医生和患者的青睐。Fuchs等[46]分析单中心复杂尿道重建资料发现，PU的比例从2008年的4.3%稳步上升的2017年的38.7%，其中1/4的患者为LS；2008年所有LS患者全部采用口腔黏膜尿道成形术，近3年半数LS采取PU治疗，2016年PU的比例高达58.3%。Verla[47]注意到在接受PU治疗的患者中，50%是医生主张的，33%的患者是担心尿道重建并发症的风险、或为了避免持续带膀胱造瘘管而自愿选择的；在拟施二期/多期尿道重建患者中，54%的患者对一期手术后尿道造口排尿状态感到满意，从而不愿意接受后期手术。Barbagli[48]对PU患者的生活质量进行评估和满意度调查发现，满意或非常满意率合计达97%，73%的患者在完成一期手术后对尿道造口后感觉满意，拒绝进行二期尿道成形术。PU适用于老年、有严重心血管等合并症、狭窄尿道较长、尿道板瘢痕化严重、多次手术失败、以及不愿意接受尿道重建的患者[7,41,46-48]。PU的成功率为72～100%[1]，约30%的患者在长期随访中需要翻修[47]，Myers[49]认为保留尿道海绵体内纵向血流可降低PU术后狭窄率，推荐采用非离断尿道、保留背侧尿道板的Blandy技术进行PU手术。

5.7.药物治疗尿道狭窄

Potts[50]报道尿道内给药治疗28例LS尿道狭窄，借助棉棒、尿管、尿道探子将0.05%氯倍他索软膏置入尿道口和狭窄的尿道，每日2次，持续治疗2～3月后,根据病情逐渐减少用药频次。平均随访24.8月，尿道口狭窄10例，2例失败，成功率80%；阴茎悬垂段尿道(Pendulous urethra)狭窄12例，平均狭窄长度8.0cm，失败1例，成功率92%；球部尿道(Bulbar urethra)狭窄7例，平均狭窄长度15.7cm，成功率100%；3例失败患者继续尿道扩张治疗。作者认为单靠机械手段或手术不足以治愈尿道LS，氯倍他索应作为尿道LS首选的一线局部治疗，推荐尿道成形和PU术后复发患者也采用此方法治疗。该研究为LS相关尿道狭窄提供了一种潜在的手术替代治疗方法，结果着实令人鼓舞；但病例数量少、随访时间短，反复尿道操作可能影响患者生活质量，甚至加重尿道狭窄，远期疗效有待观察。

推荐意见：

1.疾病名称采用硬化性苔藓（LS），不建议再使用闭塞性干燥性龟头炎（BXO）。

2.早期患者应使用皮质类固醇激素局部短期治疗。

3.局限于包皮或龟头的LS，药物治疗无效时可以行包皮环切术。

4.龟头顽固性LS，推荐龟头重建手术。

5.单纯尿道口狭窄可行尿道外口切开术；尿道狭窄应根据病情选择尿道成形术或会阴尿道造口术。尿道重建的材料首选口腔黏膜和舌黏膜，不宜使用生殖器皮肤。

6.LS患者需长期随访，以评估是否癌变。

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