Graves眼病系列病例⑤眼眶减压联合甲状腺切除手术

1. 甲状腺切除手术对Graves眼病患者有什么影响？上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳

现代人甲状腺疾病发病率越来越高，很多人体检时发现有“甲状腺结节”，甚至穿刺确诊为恶性，需要手术切除。而对于Graves眼病患者来说，甲状腺切除术具有一定风险，手术会引起甲状腺细胞破裂，TSHR释放，血中TSHR表达增高，会引起系统性免疫反应，同时手术应激会对神经内分泌功能产生影响，这些都可能造成眼部症状的发生或加重。

2. 哪些人可以考虑做眼眶减压与甲状腺切除联合手术？

Graves眼病需要做眼眶减压术的患者（包括压迫性视神经病变、视力急剧下降者；发生严重的暴露性角膜炎、角膜溃疡者；以及眼球明显突出，有改善外观需求者），如果合并有以下情况者：（1）严重的甲亢经药物等治疗无效；（2）结节性甲状腺肿伴有甲亢或有疑恶性变；（3）多发性或巨大甲状腺腺瘤或囊肿；（4）甲状腺癌。对这样的患者，为避免甲状腺手术引起的眼病加重，同时减少多次手术的风险与痛苦，建议考虑眼眶减压联合甲状腺切除同期手术。

病例五

1.主诉：甲亢伴突眼、视物重影一年余，伴甲状腺肿大

2. 病史和诊疗过程：患者1年余发现甲状腺肿大伴甲亢，B超示“甲状腺结节”，药物控制甲功，目前稳定，伴双眼突出、视物重影、眼部红肿、畏光流泪，左眼为著。曾于外院进行4.5g糖皮质激素静脉冲击，曲安奈德40mg眶周注射4次，放疗20Gy（分10次），眼部红肿等症状明显好转，仍有眼球突出、视物重影。现患者为改善眼部症状来我院就诊。

3. 眼科检查：

(1) 双眼矫正视力：右眼1.0，左眼0.8

(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 26mm

(3) 上下眼睑肿胀，上睑退缩、露白，结膜充血伴轻度水肿，MRD-1：OD 5，OS 11 mm，MRD-2：OD 4，OS 4 mm，CAS评分2分

(4) 左眼下斜位，运动各向受限，有视物重影，复视评分3分

4.诊断：甲状腺相关眼病（静止期, 中重度）；甲状腺结节

5.甲状腺检查：

（1）甲状腺B超：右侧甲状腺结节，拟TI-RADS 5类；左侧结节性甲状腺肿，拟TI-RADS 3类

（2）甲状腺组织穿刺活检：右甲状腺乳头状癌（嗜酸细胞型）

6. 分析：患者Graves眼病经过大剂量激素冲击、激素眶周注射、眼眶放疗等，眶内活动性炎症已得到控制，目前处于炎症静止期，因眼眶内容物增生及纤维化，导致眼球突出，限制性斜视，为矫正眼球突出应考虑行眼眶减压术；同时，患者右侧甲状腺结节经穿刺活检确诊为恶性（乳头状癌），具有转移的风险，应考虑甲状腺癌根治术。综上所述，为避免甲状腺术后患者Graves眼病病情出现复发或加重，同时减少患者多次手术的痛苦，决定行联合手术治疗。

7. 治疗：眼科+普外科联合手术：左眼眶减压术（左眼眶内外侧壁平衡减压+眶脂肪部分去除）+甲状腺癌根治术（右甲状腺切除+峡部切除+左甲状腺近全切除+右颈VI区淋巴结清扫）

8.疗效

a） 眼科检查：

b) 外观：

i. 治疗前：左眼显著突出，上下眼睑水肿，结膜轻度充血水肿，左眼下斜位，运动受限。

ii.治疗后：眼睑肿胀减轻，眼球回退，结膜无明显充血水肿，左眼下斜视好转。

治疗前

治疗后

c) 影像学（CT）：

i. 治疗前：眼外肌增粗明显，眼眶脂肪增生，眼眶拥挤，左眼球显著突出；

ii. 治疗后：眶壁减压，左眼球回退，眼眶拥挤缓解。

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治疗前

治疗后

d）甲状腺肿瘤病理：

右甲状腺乳头状癌；

左甲状腺局部滤泡增生，灶性淋巴细胞浸润；

右颈VI区淋巴结1/6肿瘤转移（+），余均为阴性。

(文、图：吴钰)