典型病例
发表者:周慧芳 人已读
1. 甲状腺切除手术对Graves眼病患者有什么影响?
现代人甲状腺疾病发病率越来越高,很多人体检时发现有“甲状腺结节”,甚至穿刺确诊为恶性,需要手术切除。而对于Graves眼病患者来说,甲状腺切除术具有一定风险,手术会引起甲状腺细胞破裂,TSHR释放,血中TSHR表达增高,会引起系统性免疫反应,同时手术应激会对神经内分泌功能产生影响,这些都可能造成眼部症状的发生或加重。
2. 哪些人可以考虑做眼眶减压与甲状腺切除联合手术?
Graves眼病需要做眼眶减压术的患者(包括压迫性视神经病变、视力急剧下降者;发生严重的暴露性角膜炎、角膜溃疡者;以及眼球明显突出,有改善外观需求者),如果合并有以下情况者:(1)严重的甲亢经药物等治疗无效;(2)结节性甲状腺肿伴有甲亢或有疑恶性变;(3)多发性或巨大甲状腺腺瘤或囊肿;(4)甲状腺癌。对这样的患者,为避免甲状腺手术引起的眼病加重,同时减少多次手术的风险与痛苦,建议考虑眼眶减压联合甲状腺切除同期手术。
病例五
1.主诉:甲亢伴突眼、视物重影一年余,伴甲状腺肿大
2. 病史和诊疗过程:患者1年余发现甲状腺肿大伴甲亢,B超示“甲状腺结节”,药物控制甲功,目前稳定,伴双眼突出、视物重影、眼部红肿、畏光流泪,左眼为著。曾于外院进行4.5g糖皮质激素静脉冲击,曲安奈德40mg眶周注射4次,放疗20Gy(分10次),眼部红肿等症状明显好转,仍有眼球突出、视物重影。现患者为改善眼部症状来我院就诊。
3. 眼科检查:
(1) 双眼矫正视力:右眼1.0,左眼0.8
(2) 眼球突出度:右眼19mm,左眼 26mm
(3) 上下眼睑肿胀,上睑退缩、露白,结膜充血伴轻度水肿,MRD-1:OD 5,OS 11 mm,MRD-2:OD 4,OS 4 mm,CAS评分2分
(4) 左眼下斜位,运动各向受限,有视物重影,复视评分3分
4.诊断:甲状腺相关眼病(静止期, 中重度);甲状腺结节
5.甲状腺检查:
(1)甲状腺B超:右侧甲状腺结节,拟TI-RADS 5类;左侧结节性甲状腺肿,拟TI-RADS 3类
(2)甲状腺组织穿刺活检:右甲状腺乳头状癌(嗜酸细胞型)
6. 分析:患者Graves眼病经过大剂量激素冲击、激素眶周注射、眼眶放疗等,眶内活动性炎症已得到控制,目前处于炎症静止期,因眼眶内容物增生及纤维化,导致眼球突出,限制性斜视,为矫正眼球突出应考虑行眼眶减压术;同时,患者右侧甲状腺结节经穿刺活检确诊为恶性(乳头状癌),具有转移的风险,应考虑甲状腺癌根治术。综上所述,为避免甲状腺术后患者Graves眼病病情出现复发或加重,同时减少患者多次手术的痛苦,决定行联合手术治疗。
7. 治疗:眼科+普外科联合手术:左眼眶减压术(左眼眶内外侧壁平衡减压+眶脂肪部分去除)+甲状腺癌根治术(右甲状腺切除+峡部切除+左甲状腺近全切除+右颈VI区淋巴结清扫)
8.疗效
a) 眼科检查:
b) 外观:
i. 治疗前:左眼显著突出,上下眼睑水肿,结膜轻度充血水肿,左眼下斜位,运动受限。
ii.治疗后:眼睑肿胀减轻,眼球回退,结膜无明显充血水肿,左眼下斜视好转。
治疗前
治疗后
c) 影像学(CT):
i. 治疗前:眼外肌增粗明显,眼眶脂肪增生,眼眶拥挤,左眼球显著突出;
ii. 治疗后:眶壁减压,左眼球回退,眼眶拥挤缓解。
\
治疗前
治疗后
d)甲状腺肿瘤病理:
右甲状腺乳头状癌;
左甲状腺局部滤泡增生,灶性淋巴细胞浸润;
右颈VI区淋巴结1/6肿瘤转移(+),余均为阴性。
(文、图:吴钰)
本文是周慧芳版权所有,未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅
发表于:2020-05-02