Graves眼病系列病例⑦——斜视矫正术

1 什么是Graves眼病眼肌病变？

(1) Graves眼病的眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，包括内直肌、下直肌、上直肌、外直肌和上斜肌。

(2) 在发病初期，主要表现为眼外肌的免疫炎症反应，包括眼外肌的肿胀和运动受限，患者会感觉眼球运动的疼痛，和眼球后的胀痛，并且会发生视物重影、复视，这时候可用药物或眼眶放射治疗。

(3) 在发病后期，眼外肌的炎性水肿逐渐消除，一部分患者恢复正常，另外一部分患者的眼外肌发生纤维化，使得眼球发生相应位置的偏斜，造成限制性斜视和复视，同时影响外观和功能，此时药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。

正常人和Graves眼病患者的眼外肌解剖图片对比

A：正常的眼外肌是平坦和灵活的，可以让眼球在所有方向上运动自如。

B：在Graves眼病患者中，眼外肌浸润于粘多糖中，从而肌肉增粗、变硬、变韧，并且抵抗被动牵拉。肌肉的体积可以增加到原来的8-10倍。同时，肌肉可发生瘢痕化、缩短，从而造成复视和斜视的产生。

Graves眼病患者，右眼下直肌增粗，右眼向下限制性斜视，影响外观和功能

2 哪些人可以考虑做斜视矫正手术？

• 持续性复视，影响日常生活

• 歪头：眼性斜颈

• TAO引起的注视相关性眼压升高

3 什么时候可以进行斜视矫正手术？

(1) 疾病处于静止期（非活动期），眼外肌影像学检查显示肌肉纤维化。

(2) 随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术。

(3) 全身情况良好，能够耐受手术。

(4) Graves眼病手术的顺序为：①眼眶减压手术（矫正眼球突出），②眼外肌手术（矫正斜视），③眼睑手术（矫正眼睑退缩、倒睫等）。因此，斜视矫正手术通常需要在眼球突出矫正之后进行。

4 Graves眼病斜视矫正手术的目的

矫正Graves眼病的限制性斜视，将移位的眼球位置回到正常，使得患者的外观和功能得到双重改善。有些患者需要分次手术到达最终的满意效果。

由于疾病导致眼外肌的纤维化和运动受限制，患者可能无法重新获得全部视野的双眼单视功能，因此手术主要目的是矫正第一眼位（向前）和向下注视时候的复视，使得这两个最重要的功能眼位双眼单视。有些患者术后，向上注视时可能还会存在复视，但是不影响正常生活。

手术病例：

患者 男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年。

既往治疗：曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。

术前眼部检查：

术前眼位图：

术前MRI检查：

右眼上直肌增粗，左眼下直肌增粗

手术设计：静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术

手术量：右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm

术后一周眼部检查：

术后眼位图：

注意事项：

• TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系较难预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。

• 垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。

(文，图 季雍容 沈勤 林晨怡)