骨性关节炎的治疗原则

首先需要澄清的是，这位患者正确的诊断既不是所谓的“骨质增生”，也不是什么“骨刺”，而应该是“骨性关节炎”。骨性关节炎是一种老龄性的疾病，是全身老化在关节部位的局部体现，就象我们上一期上所介绍的那样，“骨质增生”与“骨刺”只是骨关节炎的一个很局限的方面，不可以以此来代指整个疾病。这种误指在我国却有着根深蒂固的广阔市场，因为骨关节炎虽然是一种非常古老而且极为常见的疾病，但是我们对它的认识和理解却才刚刚起步，以“骨刺”、“骨质增生”来代指骨关节炎正是以前对其病因病理肤浅理解的结果。古人做事要讲究 “名正言顺”，“名不正则言不顺”。而在骨关节炎这一块，现在“正名”的事显得非常迫切，很多不正规的治疗疗方法正是在各种“非名”的掩盖下进行的。

骨性关节炎最初期的症状可以多种多样，一般是在某些特定的动作如深蹲、上下楼等时发生轻重不等的关节疼痛，这种疼痛可以位于关节上下周围的任何一处，可以时好时坏，也可以一出现就持续不退，左右两边的关节可以同时起病，也可能会相隔好多年相继发生。上面这位患者的情况也是比较典型的，着凉、过长时间的步行或者过度的剧烈运动通常会加重疼痛症状，有时还会诱发急性滑膜炎或者急性关节积液。由于这是一种老化退变性的疾病，所以一旦开始发生，就不会再逆转回到正常了，也就是说，是不可能再“治愈”了。不少病人初次与再次症状可以相隔好多年，初次症状经过合适的治疗后即使完全消失，多年不发，也并不意味着疾病本身的治愈。所以，正确的治疗目标是通过合理的措施来控制症状，延缓疾病的发展速度。

目前，我们针对骨性关节炎的临床治疗措施大多遵从欧美的诊疗指南，这些治疗措施的制订则完全来自于严格的临床随机对照研究，而且根据研究结论的支持强度划分循证医学的证据等级程度。通常，我们会把这些治疗措施分成三大类，即非药物治疗、药物治疗，以及手术治疗。

非药物治疗是骨关节炎的基础治疗，其重要性不亚于药物治疗。国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International, OARSI）2008年发表的指南上共推荐了11条非药物治疗措施，其中包括患者健康教育、电话随访、理疗、规律的有氧运动、肌力与关节活动度训练、减肥、使用行走辅具、膝关节护具、矫形鞋垫、热疗、经皮神经电刺激、针灸等等。推荐的药物治疗措施共而8条，包括轻中度疼痛时推荐对乙酰氨基酚 为首选用药；也可以短期使用最低有效剂量的非甾体类消炎镇痛药，避免其长期应用；可以单独或者辅助加用局部非甾体类消炎镇痛药或者辣椒碱；中重度疼痛且口服治疗效果欠佳时，可以考虑关节腔内注射皮质激素；关节腔内注射透明质酸钠起效稍慢，但疗效较激素注射要长久；硫酸氨基葡萄糖对膝关节骨关节炎有较好疗效；硫酸氨基葡萄糖有一定的改善膝关节结构的作用，双醋瑞因可能对髋膝关节炎都有一定的结构改善作用；症状反复发作且其他药物治疗效果欠佳时，可以考虑采用弱阿片类麻醉性镇痛药。

我国传统医学通常把老年退变性关节疾病归为“痹证”，因此用药常从活血化瘀入手，也能取得一定的效果。但是由于中医强调的是个体化治疗，处方用药需要因人而异，做成成药也很少去做大规模的临床试验，从而缺乏现代医学所要求的循证医学证据，这些药物的作用就难以获得西医学术界的广泛承认，所以在这些欧美学者主导的指南中就看不到中药与中成药的影子。

非药物治疗与药物治疗的综合运用是骨关节炎保守治疗的总体原则。但在疾病的终末期，当这些手段效果欠佳，疼痛难以控制，生活质量明显下降时，就必须要考虑手术治疗。OARSI对之有五条推荐意见，包括终末期推荐人工关节置换手术；单侧间室膝关节炎推荐单髁置换术；年轻患者可以考虑截骨术或者其他保留自身关节的手术；不推荐关节镜下灌洗与清洗手术；置换术失败患者可以考虑关节融合术。